その往診、誰が払う？―医療保険・介護保険・行政サービスで仕分ける在宅医療

問われていること

在宅で提供される各種サービスが、医療保険（健康保険などの診療報酬）、介護保険、あるいはそれ以外の制度（母子保健法などによる行政サービス）のどれによって提供されるかを区別できるかを問う問題である。

考え方

整理の基本は次の 3 点である。 1. 医師・歯科医師が行う診療行為（往診、訪問診療、看取り、指示書の交付など）は医療保険の診療報酬で算定される。 2. 介護保険の要介護・要支援認定を受けている者に対し、介護保険にも同じ種類のサービス（訪問看護、訪問リハビリテーションなど）があるときは、原則として介護保険が医療保険より優先される（介護保険優先の原則）。ただし、末期の悪性腫瘍などの特定の疾病や、病状の急性増悪で頻回の訪問看護が必要な場合などは、要介護者であっても医療保険で提供される。 3. 傷病の治療ではない保健サービス（妊産婦や新生児の訪問指導など）は、市町村が母子保健法などに基づいて行うものであり、医療保険の対象ではない。 この考え方に照らすと、在宅看取り、歯科訪問診療、訪問看護ステーションへの指示書の交付の 3 つが医療保険によるサービスである。訪問リハビリテーションは介護保険が優先されるサービスとして扱われ、妊産婦訪問指導は行政の母子保健サービスである。

本問の取り扱い

本問は採点対象から除外された。試験実施側からは、問題としては適切であるが受験者のレベルには難しすぎたためと説明されている。医療保険と介護保険の適用区分は診療報酬・介護報酬の細かな規定に基づくもので、卒前教育で深く扱われる内容ではないことが背景にあると考えられる。

在宅サービスの財源の整理

・医療保険（診療報酬）：往診、訪問診療、在宅での看取り・ターミナルケア、歯科訪問診療、訪問看護指示書の交付、在宅療養指導管理（在宅酸素療法、在宅自己注射など）、要介護認定を受けていない者への訪問看護・訪問リハビリテーション ・介護保険（介護報酬）：要介護・要支援者への訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所、居宅療養管理指導など ・行政サービス（母子保健法など）：妊産婦訪問指導、新生児訪問指導、未熟児訪問指導など

介護保険優先の原則とその例外

要介護・要支援者が介護保険と医療保険の両方に同種のサービスがある場合は介護保険が優先する。ただし訪問看護では、次の場合は要介護者でも医療保険で提供される。 ・厚生労働大臣が定める疾病等（末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症、Parkinson 病関連疾患の一部、人工呼吸器を使用している状態など） ・急性増悪などで主治医が特別訪問看護指示書を交付した場合（原則として月 1 回、最長 14 日間）

医師が行うが介護保険で算定されるもの

居宅療養管理指導は、医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士・歯科衛生士などが要介護者の自宅を訪問して療養上の管理や指導を行い、介護支援専門員（ケアマネジャー）へケアプラン作成に必要な情報提供を行うサービスで、介護保険で算定される。「医師が行うものはすべて医療保険」とはならない例として押さえておく。

訪問看護の流れ

主治医が訪問看護指示書（有効期間は最長 6 か月）を交付 → 訪問看護ステーションが訪問看護計画を立てて実施 → 訪問看護報告書を主治医へ提出、という流れで行われる。