薬を飲んだら足がむずむず―「じっとしていられない」副作用アカシジアを見抜く
第117回医師国家試験 A問題 第33問
国試問題にチャレンジ
18歳の男子。3か月前から周囲の視線が気になると外出するのを嫌がり，この2週間は自宅にいても誰かに部屋の中を覗かれているし，部屋で話す声を盗聴されていると訴えるため，両親に連れられて精神科を受診した。妄想が強いと判断され，抗精神病薬を処方された。服薬2日目から足がむずむずすると部屋の中を歩き回ることが多くなり，夜はむずむず感のため，不眠を訴えるようになった。 このむずむず感について正しいのはどれか。
- a.ジストニアと呼ばれる。
- b.両下肢の知覚低下を伴う。
- c.睡眠時無呼吸症候群を伴う。
- d.脳波異常を伴う。
- e.抗精神病薬の減量により軽快する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
抗精神病薬の開始や増量から数日〜数週以内に、下肢のむずむず感や内的な落ち着かなさとともに歩き回る・足踏みするといった行動が現れたら、錐体外路症状の一つであるアカシジア（静座不能症）を考えます。原因はドパミンD2受容体遮断による用量依存性の副作用であり、原因薬の減量・中止や変更で軽快することが多く、β遮断薬やベンゾジアゼピン系薬も用いられます。筋の持続的収縮による姿勢異常であるジストニアとは異なり、知覚低下、睡眠時無呼吸、脳波異常は伴いません。焦燥感が精神症状の悪化と誤認されて抗精神病薬を増量すると悪化するため、見逃さないことが重要です。錐体外路症状を出現時期で整理しておくと、精神科に限らず薬剤性の運動異常を見分ける際に役立ちます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・18歳男性。3か月前から周囲の視線が気になって外出を嫌がるようになった（被注察感）。 ・この2週間は、自宅でも「誰かに部屋を覗かれている」（注察妄想）、「部屋での話し声を盗聴されている」（被害妄想）と訴える。 ・妄想が強いと判断され、抗精神病薬が開始された。 ・服薬2日目から「足がむずむずする」と訴え、部屋の中を歩き回るようになり、夜もむずむず感のために眠れない。
診断へのプロセス
青年期に発症し、被注察感から注察妄想・被害妄想へと進展した経過は、統合失調症（あるいはその初期段階）を強く疑わせる。抗精神病薬はこれらの陽性症状に対する標準治療である。 問題は服薬開始後まもなく出現した症状である。下肢を中心とした「むずむずする」「じっとしていられない」という内的な落ち着かなさ（主観的症状）と、歩き回る・足踏みする・座ったり立ったりを繰り返すといった動き（客観的症状）が組み合わさっており、抗精神病薬による錐体外路症状の一つであるアカシジア（静座不能症）と判断できる。急性アカシジアは服薬開始や増量から数日〜数週以内に出現することが多く、本例の「服薬2日目から」という時間経過もよく一致する。
設問の考え方
アカシジアの原因は抗精神病薬による線条体などのドパミンD2受容体遮断と考えられており、薬剤性の副作用である。したがって、原因薬の減量・中止や、アカシジアを起こしにくい薬剤への変更で軽快することが期待できる。知覚障害、睡眠呼吸障害、脳波異常といった、神経障害やてんかん、睡眠関連呼吸障害の所見は伴わない。 なお、アカシジアは焦燥感や不安を強め、精神症状の悪化と誤認されて抗精神病薬が増量されると、かえって症状が悪化する。服薬アドヒアランスの低下や衝動行為の原因にもなるため、見逃さずに対処することが重要である。
選択肢考察
- ×a. ジストニアと呼ばれる。
ジストニアは、筋肉が不随意に持続的に収縮することで、体幹や四肢がねじれたり、異常な姿勢をとったりする状態である。抗精神病薬による急性ジストニアは投与開始後数時間〜数日以内に起こりやすく、斜頸、眼球上転（眼球が上方に固定される）、舌の突出、後弓反張などを呈する。若年男性に多い。本例の症状は筋収縮による姿勢異常ではなく、むずむずして落ち着かず歩き回るという内的な不穏であり、アカシジアと呼ぶべきである。
- ×b. 両下肢の知覚低下を伴う。
アカシジアは運動と主観的な不快感の障害であり、感覚神経の障害ではないため、知覚低下は伴わない。両下肢の知覚低下は、糖尿病性多発神経障害、Guillain-Barré症候群、慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP）などの末梢神経障害や、脊髄障害でみられる所見である。
- ×c. 睡眠時無呼吸症候群を伴う。
本例の不眠は、夜間もむずむず感が続いて眠れないことによるもので、睡眠中の呼吸停止によるものではない。アカシジアに睡眠時無呼吸症候群が合併するわけではない。閉塞性睡眠時無呼吸症候群は肥満や扁桃肥大、小顎などの上気道の狭さが背景となり、いびき、睡眠中の呼吸停止、日中の過度の眠気が典型的な症状である。
- ×d. 脳波異常を伴う。
アカシジアは薬剤による錐体外路系の機能障害であり、意識は清明で、脳波に特異的な異常はみられない。脳波異常を伴う行動の異常としては、てんかん（側頭葉てんかんによる焦点意識減損発作など）や、意識障害を伴うせん妄が挙げられるが、本例には意識障害を示唆する所見はない。
- ○e. 抗精神病薬の減量により軽快する。
アカシジアは抗精神病薬のドパミンD2受容体遮断作用による用量依存性の副作用であり、原因薬の減量・中止で軽快することが多い。精神症状のために中止が難しい場合には、アカシジアを起こしにくい薬剤（クエチアピンなど）への変更や、β遮断薬（プロプラノロール）、ベンゾジアゼピン系薬の併用が行われる。抗コリン薬はパーキンソニズムを伴う場合には有効なことがあるが、アカシジア単独では効果が限られる。
抗精神病薬による主な錐体外路症状（出現時期の目安）
・急性ジストニア：投与開始・増量後、数時間〜数日。眼球上転、斜頸、舌突出、後弓反張など。抗コリン薬（ビペリデンなど）の筋注・静注が著効する。 ・アカシジア（静座不能症）：数日〜数週。じっとしていられない、足踏み、歩き回る、むずむず感、焦燥感。対応は減量・変更、β遮断薬、ベンゾジアゼピン系薬。 ・薬剤性パーキンソニズム：数週〜数か月。振戦、筋強剛、無動、仮面様顔貌、小刻み歩行。減量・変更、抗コリン薬。 ・遅発性ジスキネジア：数か月〜数年の長期投与後。口をもぐもぐさせる口周囲の不随意運動（口舌ジスキネジア）など。中止後も持続することがあり難治。わが国ではVMAT2阻害薬（バルベナジン）が治療薬として承認されている。 第一世代（定型）抗精神病薬で多いが、第二世代（非定型）抗精神病薬でもアカシジアは起こり、アリピプラゾールなどでも比較的よくみられる。
アカシジアとむずむず脚症候群（レストレスレッグス症候群）の違い
むずむず脚症候群は、安静時（とくに夕方〜夜間）に下肢の不快な異常感覚と動かしたい衝動が生じ、動かすと軽減する疾患で、鉄欠乏、腎不全、妊娠などが背景となる。ドパミン作動薬や、ガバペンチン エナカルビルなどが治療に用いられる。アカシジアは薬剤開始との時間的関連が明確で、日内変動よりも全身的な「じっとしていられなさ」が前面に出る点が異なる。なお、抗精神病薬などのドパミン遮断薬はむずむず脚症候群の症状を悪化させることもある。
統合失調症の診断（DSM-5）
妄想、幻覚、まとまりのない会話、ひどくまとまりのない行動または緊張病性の行動、陰性症状（感情の平板化、意欲欠如など）のうち2つ以上（少なくとも1つは妄想・幻覚・まとまりのない会話）が1か月間の大半で存在し、前駆期・残遺期を含めた障害の徴候が6か月以上続き、社会的・職業的機能の低下があり、他の疾患が除外されることが必要である。6か月未満の場合は統合失調症様障害と診断される。好発は10代後半〜30代で、生涯有病率は約1％である。
POINT
・抗精神病薬開始後数日〜数週の「足がむずむず、じっとしていられず歩き回る」→ アカシジア（静座不能症）。 ・アカシジアは錐体外路症状で、D2受容体遮断による用量依存性の副作用 → 減量・中止・変更で軽快する。β遮断薬（プロプラノロール）やベンゾジアゼピン系薬も用いられる。 ・知覚低下、睡眠時無呼吸、脳波異常は伴わない。 ・精神症状の悪化と誤認して抗精神病薬を増量しない。 ・錐体外路症状の出現順：急性ジストニア（数時間〜数日）→ アカシジア（数日〜数週）→ パーキンソニズム（数週〜数か月）→ 遅発性ジスキネジア（数か月〜数年）。