真夜中のカラオケを覚えていない―睡眠薬が消してしまう「服用後の記憶」
第115回医師国家試験 A問題 第24問
国試問題にチャレンジ
55歳の男性。夜中の記憶がないことを主訴に妻とともに来院した。数年前に不眠に対して睡眠薬を処方されて以来，継続して服用し，仕事を続けていた。経営していたレストランに2週前に泥棒が入り，ひどく落ち込んでいる様子であった。昨日，午後7時に帰宅して夕食を済ませ，午後11時に就床した。翌日の午前1時頃，少しでも本人を励まそうとする友人から，カラオケに誘う電話があり，カラオケ店にタクシーで行き宴会に参加し，午前4時頃帰宅した。帰宅後約8時間睡眠をとって午後勤務についたが，夜中のことを全く覚えていない。友人によると普通に歌い飲食したとのことであった。アルコールは全く飲めず，当日も飲酒していない。妻の話によると2か月前くらいから夜中に食事をしたり，コンビニエンスストアに行ったりしていることを，翌朝全く覚えてないことが3回あったという。 この患者で考えられる疾患はどれか。
- a.夜間せん妄
- b.一過性全健忘
- c.全生活史健忘
- d.睡眠薬による前向健忘
- e.レム〈REM〉睡眠行動障害
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
睡眠薬を服用して就床した後の数時間の出来事を翌日まったく覚えておらず、その間の行動はまとまっていて意識障害がなく、夜間に反復する場合は、ベンゾジアゼピン受容体作動薬による前向健忘を考えます。作用発現が速く短時間作用型の薬剤、高用量、アルコール併用、服用後に床に就かず活動することが危険因子で、半覚醒のまま食事や外出、運転などを行う複雑睡眠関連行動も知られています。せん妄は意識障害を伴い行動がまとまらず、一過性全健忘は突然発症して同じ質問を繰り返し24時間以内に回復し、全生活史健忘は自分の生活史全体が抜け落ち、REM睡眠行動障害は夢に沿った寝床周辺の粗大な行動が特徴です。健忘の範囲、意識状態、誘因、反復性を順に確認する考え方は、記憶障害の鑑別全般に役立ち、睡眠薬の安全な処方と服薬指導にも直結します。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・55歳男性。数年来、不眠に対して睡眠薬を継続服用している。 ・午後11時に就床（通常どおり睡眠薬を服用して床に就いたと推測される）。約2時間後の午前1時頃に友人の電話で起き、タクシーでカラオケ店へ行き、午前4時頃まで歌い飲食した。その間の行動は友人から見て「普通」であった。 ・翌日には夜中の出来事を全く覚えていない。 ・飲酒はしておらず、アルコールの関与は否定的。 ・2か月前から、夜中に食事をする、コンビニエンスストアへ行くなどの行動を翌朝覚えていないことが3回あった。 ・2週前に経営するレストランに泥棒が入り、落ち込んでいた（心理的ストレス因子）。
診断のプロセス
健忘の範囲は「睡眠薬を服用して就床した後」の一定時間に限られ、それ以前の記憶や自分自身に関する記憶は保たれている。つまり、服薬後に新しく経験したことを記憶に残せない「前向健忘」の型である。健忘のエピソード中、周囲から見た行動はまとまっており（電話に応じ、タクシーで移動し、歌い飲食した）、意識混濁や錯乱を示すせん妄とは合わない。さらに、同様のエピソードがいずれも夜間の服薬後に繰り返し起きていることから、睡眠薬（ベンゾジアゼピン受容体作動薬）の作用による前向健忘と考えるのが最も自然である。 ベンゾジアゼピン受容体作動薬には、服用後の出来事を覚えていない前向健忘の副作用があり、特に作用発現が速く作用時間の短い薬剤（トリアゾラム、ゾルピデムなど）や、服用後すぐに床に就かず活動した場合、高用量、アルコール併用で起こりやすい。また服用後に半覚醒の状態で食事、外出、電話、運転などを行い、本人はそれを覚えていない「複雑睡眠関連行動」と呼ばれる現象も知られている。妻が目撃した夜間の食事や外出はこれに当たると考えられる。
設問の考え方
健忘の範囲（いつからいつまでか、自分自身の記憶はあるか）、健忘中の意識状態・行動のまとまり、誘因（薬物・ストレス・脳血管障害など）、反復性の有無を順に確認し、各疾患の特徴と照合する。
選択肢考察
- ×a. 夜間せん妄
誤り。せん妄は軽度〜中等度の意識障害を基盤に、注意障害、見当識障害、幻覚、興奮などが急性に出現し、日内変動して夜間に悪化しやすい（夜間せん妄）。高齢者や身体疾患をもつ患者、入院中の患者に多い。本症例では健忘のエピソード中も電話に応じてタクシーで移動し、友人と普通に歌い飲食しており、行動はまとまっていて意識障害をうかがわせる所見がない。
- ×b. 一過性全健忘
誤り。一過性全健忘（transient global amnesia：TGA）は、中高年に突然発症する前向健忘で、発作前のある期間に対する逆向健忘も伴う。発作中は意識清明で自己の同一性も保たれるが、新しいことを覚えられないため「ここはどこ？」「今日は何をしていた？」などと同じ質問を繰り返すのが特徴である。通常24時間以内に回復し、再発はまれである。身体的・精神的な負荷が誘因となることがあり、発症後数日のMRI拡散強調像で海馬に小さな高信号域がみられることがある。本症例は睡眠薬服用後の夜間に限って健忘が起き、短期間に繰り返しているため合わない。
- ×c. 全生活史健忘
誤り。全生活史健忘は解離性健忘の一型（全般性健忘）で、強い心理的ストレスを契機に、自分の名前や経歴など生活史全体の記憶を失うものである。本症例には泥棒被害というストレス因子があるが、健忘は夜中の数時間の出来事に限られ、自分自身に関する記憶は保たれているので該当しない。
- ○d. 睡眠薬による前向健忘
正しい。睡眠薬を継続服用している患者が、服用・就床後に起きて活動した数時間の出来事を翌日全く覚えていない。健忘中の行動は周囲から見て自然で意識障害は認めず、アルコールの関与もない。同様のエピソードが夜間に繰り返されている点も合わせ、ベンゾジアゼピン受容体作動薬の副作用による前向健忘（服用後の出来事の記憶が形成されない状態）と考えられる。対応としては、睡眠薬の減量・変更（作用時間の短すぎない薬剤やベンゾジアゼピン受容体作動薬以外の睡眠薬への変更など）、服用後はすぐ床に就き途中で活動しないよう指導することなどがある。
- ×e. レム〈REM〉睡眠行動障害
誤り。REM睡眠行動障害は、通常REM睡眠中にみられる骨格筋の脱力（筋緊張低下）が失われ、夢の内容に合わせて叫ぶ、手足を振り回す、殴る・蹴るなどの行動をとる疾患である。50歳以上の男性に多く、Parkinson病やLewy小体型認知症などのα-シヌクレイノパチーの前駆症状として重要である。行動は寝床周辺での粗大な動きが中心で、起こすと容易に覚醒して夢の内容を語れることが多い。外出して数時間にわたり友人と歌い飲食するようなまとまった行動はとらない。
ベンゾジアゼピン受容体作動薬の主な副作用
・持ち越し効果：翌朝以降の眠気、ふらつき、集中力低下（長時間作用型で多い）。 ・前向健忘：服用後の出来事を覚えていない。超短時間〜短時間作用型、高用量、アルコール併用で起こりやすい。 ・複雑睡眠関連行動：服用後に完全に覚醒しないまま食事、外出、電話、自動車運転などを行い、本人は覚えていない。ゾルピデムなどの非ベンゾジアゼピン系（Z薬）でも報告がある。 ・筋弛緩作用：ふらつき、転倒（高齢者で骨折の原因となる）。 ・奇異反応：興奮、攻撃性など。 ・依存・離脱：長期使用後の急な中止で反跳性不眠、不安、けいれんなど。 ・呼吸抑制：特にアルコールやオピオイドとの併用で注意。
健忘の基本用語
・前向健忘：ある時点以降に経験したことを新たに記憶できない。 ・逆向健忘：ある時点より前の記憶を想起できない。
健忘を呈する主な病態の比較
・せん妄：意識障害を伴い、注意・見当識が障害される。行動はまとまりを欠く。 ・一過性全健忘：中高年に突然発症。意識清明で同じ質問を繰り返す。24時間以内に回復し再発はまれ。 ・解離性健忘：心理的ストレスが契機。自分に関する記憶（生活史）が抜け落ちる。全生活史健忘はその重症型。 ・薬物性健忘：睡眠薬、アルコール（いわゆるブラックアウト）などによる。服用・摂取後の期間に一致した前向健忘。 ・Korsakoff症候群：ビタミンB1欠乏による。前向健忘、逆向健忘、作話、見当識障害。
POINT
・睡眠薬の服用後に起きた出来事を覚えていない、行動中は意識障害がない、夜間に反復する → 睡眠薬（ベンゾジアゼピン受容体作動薬）による前向健忘。 ・超短時間作用型の薬剤、高用量、アルコール併用、服用後に床に就かず活動することが危険因子。 ・せん妄は意識障害を伴う。一過性全健忘は突然発症・24時間以内に回復・同じ質問を繰り返す。全生活史健忘は自分の生活史全体の健忘。REM睡眠行動障害は夢の内容に沿った寝床周辺での粗大な行動。