退院の日に誰が集まる？―独居でHOT中のCOPD患者を支える多職種チーム

症例のまとめ

83歳男性。高度喫煙歴（20本/日×58年、喫煙指数1,160）があり、6年前から呼吸器疾患で入退院を繰り返し、在宅酸素療法（HOT）、訪問診療、訪問看護を受けている。今回は呼吸困難の増悪で受診し、口すぼめ呼吸、胸鎖乳突筋の発達、呼気時喘鳴といった典型的な身体所見と、鼻カニューラ1 L/分下での pH 7.33、PaCO2 56 Torr、PaO2 58 Torr、HCO3- 30 mEq/L というⅡ型呼吸不全（腎性代償を伴う慢性の高CO2血症に急性増悪が重なった状態）から、COPD（慢性閉塞性肺疾患）の急性増悪と診断される。

退院に向けた課題

本問は入院治療を終えて自宅に戻る際の支援体制を問うている。この患者の生活背景を整理すると、次のような課題がある。 ・医療面：HOTの継続（増悪を経て酸素流量の見直しが必要になる可能性）、吸入薬など薬物療法の管理、再増悪の早期発見と対応。 ・生活面：一人暮らしで、妻は死去し、子供は二人とも県外在住である。今回も近所の人に連れられて受診しており、急変時に頼れる家族が身近にいない。 ・身体面：83歳と高齢で、BMI約18.8、アルブミン2.8 g/dLとやせ・低栄養がある。入院による筋力低下（廃用）も加わりやすく、日常生活動作の支援や栄養管理が必要である。

設問の考え方

こうした患者の退院時には、病院と在宅の多職種が退院前カンファレンスなどで情報を共有し、退院後の医療・介護サービスを切れ目なくつなぐ「退院支援（退院調整）」が行われる。その中心となるのは、在宅での医療を担う在宅医と訪問看護師、介護保険サービスの計画を立てるケアマネジャー（介護支援専門員）、制度や社会資源の利用を調整する医療ソーシャルワーカー（MSW）である。一方、臨床検査技師は主に病院や検査センター内で検体検査・生理機能検査を担う職種であり、退院後の療養生活を組み立てる役割は乏しい。したがって、関与が低いのは臨床検査技師である。

退院支援と多職種連携

入院患者が退院後も住み慣れた地域で療養を続けられるよう、入院早期から退院後の生活を見据えて支援を計画することを退院支援という。退院前には、病院側（主治医、病棟看護師、退院支援看護師、MSW、薬剤師、理学療法士、管理栄養士など）と在宅側（在宅医、訪問看護師、ケアマネジャー、訪問介護事業者など）が一堂に会する退院前カンファレンス（退院時共同指導）が開かれ、病状、治療内容、生活上の注意点、サービス内容が共有される。

COPD患者の在宅療養で関わる主な職種と役割

・在宅医：診療、HOTの指示、処方、急変対応、ACP。 ・訪問看護師：病状観察、服薬・吸入・酸素機器の管理支援、呼吸法指導、家族支援。 ・ケアマネジャー：介護保険のケアプラン作成とサービス調整。 ・医療ソーシャルワーカー：制度利用や経済的問題の相談、関係機関の連絡調整。 ・理学療法士・作業療法士：呼吸リハビリテーション、日常生活動作の訓練、息切れを抑える動作の工夫の指導。 ・薬剤師：吸入手技の指導、服薬管理（訪問薬剤管理指導）。 ・管理栄養士：低栄養に対する栄養指導（COPDでは高エネルギー・高蛋白食が勧められる）。 ・ホームヘルパー（訪問介護員）：家事援助や身体介護。 ・酸素供給業者：酸素濃縮装置や携帯用ボンベの設置・保守。

臨床検査技師について

臨床検査技師等に関する法律に基づく国家資格で、医師または歯科医師の指示のもとで検体検査と生理学的検査を行う。近年は検体採取の一部（鼻咽頭ぬぐい液の採取など）も業務に加わったが、活動の場は主に医療機関・検査機関の内部であり、在宅療養の支援体制づくりの中心にはならない。

COPDの在宅管理の要点

禁煙の継続、インフルエンザワクチン・肺炎球菌ワクチンの接種、長時間作用性気管支拡張薬による維持療法、呼吸リハビリテーション、栄養療法、HOT（慢性呼吸不全で安静時PaO2 55 Torr以下、または60 Torr以下で睡眠時や運動時に著しい低酸素血症をきたす場合などが保険適用の目安）が柱となる。増悪を防ぐことが生命予後と生活の質の維持に直結する。