尿蛋白陰性でも油断禁物―糖尿病性腎症を最初に捉える「尿中アルブミン」

所見の整理

・54歳の男性。10年前に高血糖と高血圧を指摘され、経口血糖降下薬と降圧薬で治療中である。中年発症で経口薬で管理されている経過から2型糖尿病と考えられる。 ・最近3年のHbA1cは8%台で、合併症予防の目標（7.0%未満）を上回り、血糖管理は不良である。 ・両足底の感覚鈍麻とアキレス腱反射の両側低下 → 両側性・遠位優位の感覚障害であり、糖尿病性多発神経障害（末梢神経障害）の所見である。 ・眼科で単純網膜症と診断 → 糖尿病網膜症がすでに出現している。 ・血圧128/76mmHgと、降圧薬により糖尿病合併高血圧の目標（130/80mmHg未満）に管理されている。 ・尿所見：蛋白（－）、潜血（－）、糖2＋。尿糖陽性は血糖が腎の糖排泄閾値（約170～180mg/dL）を超える時間帯があることを示す。試験紙法で蛋白尿は陰性である。

診断へのプロセス

糖尿病の三大細小血管合併症（神経障害・網膜症・腎症）のうち、神経障害と網膜症はすでに存在する。罹病期間10年、血糖管理不良、高血圧合併という背景から、腎症の存在も十分に疑われる。 糖尿病性腎症の最も早期の異常は、糸球体の障害による尿中への微量のアルブミン漏出（微量アルブミン尿）である。この段階では尿試験紙法の蛋白は陰性のことが多く、血清クレアチニンやeGFRも正常範囲にとどまることが多い。したがって、試験紙法で蛋白陰性の糖尿病患者に対して早期腎症を見つけるには、随時尿の尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）を測定する必要がある。尿中アルブミン濃度をクレアチニン濃度で補正することで、尿の濃縮・希釈の影響を除いて評価できる。

設問の考え方

「糖尿病性腎症と診断するのに必要な検査」が問われている。わが国の糖尿病性腎症病期分類は、尿中アルブミン（または尿蛋白）とGFR（eGFR）の2軸で病期を決めるが、蛋白尿陰性の段階で腎症の有無を判定する鍵となるのは尿中アルブミン/クレアチニン比である。30mg/gCr以上（随時尿で3回中2回以上確認し、他の腎疾患を除外）であれば早期腎症（微量アルブミン尿期）と診断される。

糖尿病性腎症病期分類（日本、2023年改訂）

尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）または尿蛋白/クレアチニン比と、eGFRの組み合わせで判定する。 ・第1期 正常アルブミン尿期：UACR 30mg/gCr未満、eGFR 30以上 ・第2期 微量アルブミン尿期：UACR 30～299mg/gCr、eGFR 30以上 ・第3期 顕性アルブミン尿期：UACR 300mg/gCr以上（または持続性蛋白尿 0.5g/gCr以上）、eGFR 30以上 ・第4期 GFR高度低下・末期腎不全期：eGFR 30mL/分/1.73m2未満（アルブミン尿の程度は問わない） ・第5期 腎代替療法期：透析・腎移植中 （従来は第1期から順に腎症前期・早期腎症期・顕性腎症期・腎不全期・透析療法期と呼ばれていた。eGFRの単位はmL/分/1.73m2）

慢性腎臓病（CKD）の重症度分類（CGA分類）

原因（Cause）、GFR区分、アルブミン尿・蛋白尿区分で評価する。糖尿病ではアルブミン尿区分を用いる。 ・A1：正常（30mg/gCr未満）、A2：微量アルブミン尿（30～299）、A3：顕性アルブミン尿（300以上） ・G1：90以上（正常または高値）、G2：60～89（正常または軽度低下）、G3a：45～59（軽度～中等度低下）、G3b：30～44（中等度～高度低下）、G4：15～29（高度低下）、G5：15未満（末期腎不全）

糖尿病の診療で確認すべきこと

糖尿病患者を診る際は、①糖尿病であることの確認（血糖、HbA1c）、②病型（1型か2型かなど：経過・家族歴・膵島関連自己抗体など）、③合併症の評価（神経障害：自覚症状・アキレス腱反射・振動覚、網膜症：眼底検査、腎症：尿中アルブミン・eGFR、大血管障害：冠動脈疾患・脳血管障害・末梢動脈疾患）を系統的に行う。

糖尿病の細小血管合併症

一般に神経障害が最も早く出現し、続いて網膜症、腎症の順に現れることが多い（「し・め・じ」と覚える）。網膜症があるのに腎症が明らかでない場合は、尿中アルブミンを測って早期腎症を見落とさないことが大切である。

早期腎症の意義

微量アルブミン尿の段階で、血糖・血圧（130/80mmHg未満）・脂質の厳格な管理、レニン-アンジオテンシン系阻害薬やSGLT2阻害薬の使用などを行うことで、正常アルブミン尿への改善や進行抑制が期待できる。微量アルブミン尿は心血管疾患のリスク因子でもある。