かぜのあとに首が痛む―「痛い甲状腺中毒症」は壊れて漏れる亜急性甲状腺炎

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  Basedow病

   Basedow病は、TSH受容体を刺激する自己抗体（TRAb／TSAb）によって甲状腺が持続的にホルモンを作りすぎる自己免疫疾患である。びまん性甲状腺腫と甲状腺中毒症は本例と共通する。しかし、Basedow病の甲状腺腫は通常痛みがなく、発熱やCRP 8mg/dLを超えるような強い炎症反応も伴わない。発症の仕方も、体重減少、発汗増加、手指振戦などが数週〜数か月かけて進むのが一般的で、本例のように数日で痛みと発熱を伴って急に始まることはない。確定には、TRAb陽性と放射性ヨウ素摂取率の高値が決め手になる。

2. ×b.  Plummer病

   Plummer病（中毒性甲状腺腺腫）は、甲状腺内の結節（良性腫瘍）が、TSHによる調節とは無関係にホルモンを作りすぎる疾患である。触診では結節性の腫瘤として触れ、甲状腺シンチグラフィーではその結節だけに集積する（hot nodule）。周囲の正常組織はTSHが抑えられているため写らない。通常、痛み、発熱、炎症反応の上昇は伴わないので、本例の病像とは合わない。

3. ×c.  慢性甲状腺炎

   慢性甲状腺炎（橋本病）は、抗サイログロブリン抗体や抗TPO（甲状腺ペルオキシダーゼ）抗体が陽性になる自己免疫性甲状腺炎である。痛みのないびまん性甲状腺腫を示し、甲状腺機能は正常か低下していることが多い。経過中に無痛性甲状腺炎を起こして一過性の甲状腺中毒症になることはあるが、その場合も痛みや発熱はない。まれに痛みを伴う急性増悪を起こすことがあるが、典型像ではない。上気道炎の後に痛みと発熱、高いCRPを伴って急に起こった本例の経過は、亜急性甲状腺炎の方がよく説明できる。

4. ○d.  亜急性甲状腺炎

   亜急性甲状腺炎は、ウイルス感染が関与すると考えられている甲状腺の肉芽腫性炎症である。上気道炎が先行することが多く、中年の女性に多いが男性にも起こる。炎症で濾胞が壊れ、蓄えられていた甲状腺ホルモンが漏れ出すため、一過性の甲状腺中毒症（FT4上昇、TSH抑制）を起こす。本例は、有痛性の甲状腺腫（右葉の圧痛）、発熱、CRPの著明な上昇、甲状腺中毒症がそろっており、典型像である。痛みと硬い部分が反対側の葉へ移っていくこと（クリーピング現象）も特徴である。超音波で痛む部位に一致した低エコー域を確認すれば、診断の確実性が高まる。

5. ×e.  急性化膿性甲状腺炎

   急性化膿性甲状腺炎は、細菌が甲状腺とその周囲に感染して起こる化膿性炎症である。多くは胎生期の遺残である下咽頭梨状窩瘻を感染経路とする。この瘻孔は9割以上が左側にあるため、炎症も左葉に起こりやすく、患者の多くは小児である。痛みと発熱は共通するが、炎症が甲状腺の周囲に広がるため、皮膚の発赤や熱感、頸部リンパ節腫大、膿瘍形成を伴いやすい。甲状腺機能は正常のことが多い。本例は成人で、病変は右葉にあり、皮膚の炎症所見やリンパ節腫大がなく、甲状腺中毒症を伴っている。したがって急性化膿性甲状腺炎より亜急性甲状腺炎が考えられる。