母乳と黄疸が招いた頭蓋内出血―「今すぐ止血」に必要なのはビタミンKか新鮮凍結血漿か

所見の整理

・生後2か月の女児。正期産・正常体重で出生し、母乳栄養で順調に育っていた。午後から哺乳が落ちて眠りがちになり、抱き上げたところでけいれんを起こしてぐったりした。急に発症した意識障害とけいれんである。 ・大泉門膨隆と両側の対光反射遅延があり、頭蓋内圧亢進と、脳ヘルニアへ進行しかねない切迫した状態がうかがえる。心拍数160/分はやや速いが、血圧90/52mmHgは保たれ、ショックには至っていない。 ・右肋骨弓下に肝を6cm触知し、明らかな肝腫大がある。 ・凝固検査：PT-INR 4.2と著しく延長し、APTTも45.4秒（対照32.2秒）と延長している。血小板は25万と正常である。血小板が正常でPTが目立って延長するパターンは、ビタミンK依存性凝固因子（第II・VII・IX・X因子）の低下を考える手がかりとなる。半減期の最も短い第VII因子（外因系）の低下がまず表れるため、PTの延長が先行・優位になる。 ・肝胆道系：総ビリルビン11.0mg/dL、うち直接ビリルビン6.8mg/dLで、直接型優位の高ビリルビン血症（胆汁うっ滞）である。γ-GT 410U/Lと胆道系酵素が著増し、AST・ALTも上昇している（乳児のALPはもともと高値で、基準範囲内である）。 ・Hb 9.5g/dLと貧血がある。生後2〜3か月は生理的にHbが最も低下する時期であり、これに出血が加わっている可能性がある。 ・頭部単純CT：左前頭〜側頭部の脳実質に大きな高吸収域（血腫）があり、周囲に低吸収域（浮腫）を伴う。正中構造は右へ偏位しており、占拠性病変による頭蓋内圧亢進を裏付ける。

診断へのプロセス

頭部外傷などのエピソードがない乳児に突然生じた頭蓋内出血で、血小板は正常、PT優位の凝固時間延長がある。これはビタミンK欠乏性出血症（乳児ビタミンK欠乏症）の典型像である。 ビタミンKは脂溶性ビタミンで、吸収には胆汁酸が必要である。本例では直接ビリルビン優位の黄疸、γ-GT高値、肝腫大がそろっており、胆道閉鎖症などの胆汁うっ滞性肝胆道疾患によってビタミンKが腸管から吸収できなくなったと考えられる。さらに母乳はビタミンK含量が少なく、母乳栄養児ではビタミンK欠乏が起こりやすい。生後2週〜2か月頃に発症する「遅発型」のビタミンK欠乏性出血症は頭蓋内出血を起こしやすく、予後不良となりやすい。 以上から、胆汁うっ滞（胆道閉鎖症の疑い）を背景としたビタミンK欠乏による頭蓋内出血と診断する。

設問の考え方

「直ちに」行う処置が問われている。頭蓋内出血が進行中で脳ヘルニアが迫っている状況では、何よりも先に出血傾向を止めることが求められる。ビタミンKを補っても、肝で凝固因子が合成されて凝固能が回復するまでには数時間〜半日程度かかる。そのため、凝固因子そのものを補充できる新鮮凍結血漿（FFP）を直ちに投与し、同時にビタミンKを静注して持続的な回復を図る。血腫除去の手術を検討する場合も、凝固異常の補正が前提となる。

新生児・乳児ビタミンK欠乏性出血症

・新生児はビタミンKの胎盤移行が乏しく、腸内細菌叢も未発達で、母乳のビタミンK含量も少ないため、ビタミンKが欠乏しやすい。 ・新生児型（早発型・古典型）：生後24時間〜7日頃に、消化管出血（新生児メレナ）や臍出血などで発症する。 ・乳児型（遅発型）：生後2週〜6か月（とくに1〜2か月）に発症し、頭蓋内出血を起こしやすく、死亡や神経学的後遺症を残しやすい。母乳栄養児に多い特発性のものと、胆道閉鎖症などの胆汁うっ滞、慢性下痢、抗菌薬長期投与などによる二次性のものがある。 ・検査：PT延長（APTTも延長し得る）、血小板数・フィブリノゲンは正常。PIVKA-II（ビタミンK欠乏時に産生される異常プロトロンビン）が上昇する。 ・治療：ビタミンKの静注。重篤な出血（頭蓋内出血など）では新鮮凍結血漿や凝固因子製剤を併用する。 ・予防：出生時、退院時（生後数日）、1か月健診時のビタミンK2シロップ内服（3回法）が長く行われてきたが、乳児型の予防を強化するため、出生後から生後3か月まで週1回内服を続ける方法が推奨されるようになっている。ただし胆汁うっ滞がある児では内服では十分に吸収されないため、ビタミンKの経静脈投与（筋注）が必要となる。

胆道閉鎖症

・肝外胆管が炎症性に閉塞し、胆汁が腸管へ流れなくなる疾患。生後まもなくから続く黄疸（直接ビリルビン優位）、灰白色便（淡黄色便）、濃い黄色尿、肝腫大が特徴である。 ・母子健康手帳の便色カードによる早期発見が図られている。 ・治療は葛西手術（肝門部空腸吻合術）で、生後60日以内に手術を行うと胆汁排泄が得られやすい。自己肝で生存できない場合は肝移植の適応となる。 ・ビタミンK吸収障害による頭蓋内出血を契機に診断されることがある。本例の救命後には、腹部超音波、便色の確認、胆道シンチグラフィなどで原因疾患の精査を行う。