「突然の激痛」と肝臓の前のガス―潰瘍穿孔の初期対応は「漏らさない・減らす・満たす」

正解はa, b, dです

選択肢考察

1. ○a.  絶食

   穿孔部位から胃・十二指腸の内容物が腹腔内へ漏れ出しており、経口摂取は漏出量を増やして腹膜炎を悪化させる。さらに腸雑音消失から麻痺性イレウスの状態にあり、消化管は通過・吸収の機能を果たせない。手術となる可能性も高く、誤嚥防止の観点からも絶飲食が必須である。

2. ○b.  輸液

   腹膜炎では炎症で血管透過性が亢進し、体液が腹腔や腸管壁・腸管内といったサードスペース（機能的に循環に関与しない区画）へ移動する。加えて絶食により経口摂取がなくなるため、循環血漿量は容易に減少する。本例の心拍数116/分の頻脈はその初期徴候でもありうる。今後敗血症性ショックへ進展する危険もあるため、末梢静脈路を確保し細胞外液（乳酸リンゲル液など）による輸液を直ちに開始する。

3. ×c.  腹腔穿刺

   腹腔穿刺は、腹水の性状を調べて診断をつける場合（腹腔内出血や腹膜炎の確認）や、大量腹水を排液する場合に行う手技である。本例はCTでfree airが確認され、消化管穿孔の診断はすでについている。腹水は少量であり、穿刺しても十分に採取できる見込みは低く、むしろ麻痺で拡張した腸管を損傷するリスクのほうが問題となる。初期対応として行う意義はない。

4. ○d.  経鼻胃管挿入

   経鼻胃管を挿入して胃液や胃内容物を持続的に吸引・減圧することで、穿孔部からの腹腔内への漏出を減らし、腹膜炎の進行を抑える。麻痺性イレウスにより貯留した胃内容による嘔吐・誤嚥の予防にもなる。穿孔が小さく被覆されていれば、胃管による減圧を含む保存的治療で閉鎖が得られることもあり、手術・保存的治療のどちらを選ぶ場合でも基本となる処置である。

5. ×e.  上部消化管内視鏡検査

   内視鏡では観察のために消化管内へ送気する必要があり、穿孔がある状態では空気や消化管内容が穿孔部から腹腔内へ押し出され、free airの増加（緊張性気腹となれば腹腔内圧上昇による静脈還流障害・血圧低下）や腹膜炎の増悪を招く。診断はCTで確定しているので、まず行う検査として不適切である。潰瘍の性状確認や悪性腫瘍の除外（胃癌穿孔の可能性）のための内視鏡は、病状が落ち着いてから、または術中・術後に検討する。