イカ弁当のあとのバスケで起きた発作―「食べて動いたときだけ」のアナフィラキシーは、まず原因探しから
第116回医師国家試験 A問題 第25問
国試問題にチャレンジ
13歳の女子。バスケットボールの試合中に気分不快と腹痛が出現したため，教師に付き添われ来院した。会場で用意された弁当を食べて約1時間後に試合に出場した。試合開始10分後に気分不快と全身の皮膚瘙痒及び強い腹痛が現れた。弁当の主な副食材はイカであり，最近1年ほどは食べていなかったという。診察時には気分不快や腹痛のピークは過ぎていた。意識は清明。体温36.8℃。脈拍80/分。呼吸数18/分。SpO2 100％（room air）。血圧110/76mmHg。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，軽度の紅斑と膨疹を認める。血液所見：赤血球430万，Hb 12.5g/dL，白血球4,800（分葉核好中球42％，好酸球2％，リンパ球56％），血小板21万。CRP 0.3mg/dL。 今後の対応として適切なのはどれか。
- a.部活動を止めさせる。
- b.イカの摂取を禁ずる。
- c.プリックテストを行う。
- d.運動前の食事は禁止する。
- e.運動前にステロイド薬を内服させる。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
食後の運動中に起きた皮膚症状と腹痛などの多臓器症状は、食物依存性運動誘発アナフィラキシー（FDEIA）を考えます。FDEIAは原因食物の摂取と運動が重なったときにだけ起こり、中高生に多く、原因は小麦、次いで甲殻類が多いとされます。今後の対応ではまずプリックテストや血清特異的IgE抗体検査で原因食物を特定することが重要で、推定だけで特定の食材を禁止したり、部活動や運動前の食事を一律に禁止したりするのは適切ではありません。原因が分かれば「原因食物を食べたら少なくとも2時間は運動しない」と指導し、ステロイドの予防内服ではなく必要に応じてアドレナリン自己注射薬を携帯させます。NSAIDsなどの増悪因子や甲殻類・軟体動物の交差反応も含めて理解しておくことは、学校現場と連携した安全な生活指導に直結します。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・13歳女子。弁当を食べて約1時間後にバスケットボールの試合に出場し、開始10分後に気分不快、全身の皮膚瘙痒、強い腹痛が出現した：食物摂取と運動が時間的に重なったところで症状が起きている。 ・皮膚症状（瘙痒、紅斑、膨疹）と消化器症状（強い腹痛）という2つ以上の臓器にわたる急性のアレルギー症状がみられ、アナフィラキシーと判断できる。 ・弁当の主な食材はイカで、最近1年ほど食べていなかった：日常的に食べている食品で起これば普段から症状が出るはずであり、「最近食べていなかった食材」は原因食物の候補になる。ただし、弁当にはほかの食材（小麦を含むパンや麺類・衣など）も含まれていた可能性があり、この時点でイカが原因と確定したわけではない。 ・来院時はピークを過ぎ、意識清明、血圧・脈拍・SpO2は正常で、呼吸音異常もない。腹部に軽度の紅斑と膨疹が残るのみ。 ・血液検査で感染や炎症を示す所見はない。
診断へのプロセス
食後に運動したときにだけ起こるアナフィラキシーであることから、食物依存性運動誘発アナフィラキシー（food-dependent exercise-induced anaphylaxis：FDEIA）を考える。FDEIAは、原因食物を食べただけ、あるいは運動しただけでは症状が出ず、原因食物の摂取後に運動が加わったときに発症するのが特徴である。中学生・高校生など運動量が増える年代に多く、原因食物では小麦と甲殻類が多い。
設問の考え方
今後の対応で最も重要なのは、原因食物を特定することである。原因が分からないまま食事全体や運動全体を制限すると、本人の生活の質（quality of life：QOL）を不必要に損なう。一方、推定だけでイカを原因と決めつけると、真の原因食物を見逃して再発の危険が残る。したがって、まず即時型（I型）アレルギーの検査であるプリックテストや血清特異的IgE抗体検査を行い、原因食物を絞り込む。そのうえで「原因食物を食べたら一定時間は運動しない」という具体的な指導につなげる。
選択肢考察
- ×a. 部活動を止めさせる。
FDEIAは原因食物と運動の組み合わせで起こるため、原因食物を特定し、その摂取後の運動を避ければ部活動は継続できる。運動そのものを禁止するのは過剰な制限であり、成長期の生徒の生活や心理面に与える不利益が大きい。
- ×b. イカの摂取を禁ずる。
イカは疑わしい食材ではあるが、検査による裏付けがなく原因食物とは確定していない。弁当にはほかの食材も含まれており、FDEIAで頻度の高い小麦が原因である可能性も否定できない。確定前にイカだけを禁止すると、真の原因を見逃して再発を招くおそれがある。また、FDEIAでは原因食物を食べること自体ではなく、摂取後の運動を避けるのが基本であり、確定後も一律に摂取を禁じる必要はない。
- ○c. プリックテストを行う。
プリックテストは、アレルゲン液を皮膚に1滴のせ、専用の針で表皮を軽く刺して少量を侵入させ、15〜20分後に膨疹と紅斑の大きさを判定する即時型（I型）アレルギーの皮膚検査である。陽性対照（ヒスタミン）・陰性対照（生理食塩液）と比較して判定する。皮膚に入るアレルゲン量はごく少なく比較的安全で、弁当に含まれていたイカやほかの食材を並べて調べることで原因食物の絞り込みに役立つ。血清特異的IgE抗体検査と組み合わせ、なお確定できない場合は専門施設で監視下に食物負荷と運動負荷を組み合わせた誘発試験を行う。原因の特定が以後のすべての指導の出発点となるため、現時点で最も適切な対応である。
- ×d. 運動前の食事は禁止する。
制限すべきなのは運動前の「原因食物」の摂取であり、食事全体を禁止する必要はない。運動前の食事を一律に禁止すると、エネルギー不足や低血糖を招くうえ、生活上の負担も大きい。原因食物を特定したうえで、その食物を食べた後は少なくとも2時間（可能なら4時間）は運動を控える、あるいは運動前に原因食物を食べないよう指導する。
- ×e. 運動前にステロイド薬を内服させる。
副腎皮質ステロイドの予防内服がFDEIAの発症を防ぐという根拠はなく、思春期の患者に運動のたびに内服させることは副作用の面からも勧められない。ステロイドは即効性がなく、アナフィラキシーの治療でも第一選択ではない（遷延・二相性反応の抑制を期待して補助的に使われることがある）。発症時に備えて必要に応じアドレナリン自己注射薬を処方・携帯させ、本人、家族、学校関係者に使い方を指導することが重要である。
食物依存性運動誘発アナフィラキシー（FDEIA）
・機序：原因食物の摂取だけ、または運動だけでは症状が出ず、原因食物を食べた後に運動したときにIgE依存性の即時型反応が起こる。運動によって消化管からのアレルゲン吸収が増えることなどが関与すると考えられている。 ・疫学：中学生〜高校生に多い。原因食物は小麦が最多で、次いで甲殻類（エビ、カニ）である。 ・発症の時間関係：多くは原因食物の摂取後2時間以内の運動で起こるが、4時間程度あけても発症する例がある。 ・増悪因子：アスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の服用、入浴、疲労、睡眠不足、月経前、気温など。 ・診断：詳細な問診で食事内容と運動の時間関係を確認し、プリックテストや血清特異的IgE抗体検査で原因を絞り込む。小麦ではω-5グリアジンに対する特異的IgE抗体が診断に有用である。確定できなければ、医療機関で監視下に食物負荷と運動負荷（必要ならアスピリン負荷）を組み合わせた誘発試験を行う。 ・管理：原因食物を食べたら少なくとも2時間（可能なら4時間）は運動を避ける、運動前には原因食物を食べない、症状が出たら直ちに運動を中止する。アドレナリン自己注射薬の携帯と、学校生活管理指導表などを用いた学校との情報共有を行う。
アナフィラキシーの急性期対応
・第一選択はアドレナリン筋注（大腿前外側部、0.01mg/kg、最大は成人0.5mg・小児0.3mg）である。 ・仰臥位で下肢を挙上し（呼吸困難があれば上体を起こす）、酸素投与、輸液を行う。 ・抗ヒスタミン薬は皮膚症状の緩和に、副腎皮質ステロイドは遷延・二相性反応の抑制を期待して補助的に用いる。
交差抗原性
甲殻類（エビ、カニ）と軟体動物（イカ、タコ）は筋肉蛋白であるトロポミオシンが主要アレルゲンで、構造が似ているため交差反応を示すことがある。
POINT
・食後の運動中に起こるアナフィラキシーは食物依存性運動誘発アナフィラキシー（FDEIA）を考える。原因食物は小麦、甲殻類が多い。 ・まずプリックテストや特異的IgE抗体検査で原因食物を特定する。推定だけで食物を除去しない。 ・指導は「原因食物摂取後の運動を避ける」ことであり、運動そのものや食事全体を禁止しない。 ・ステロイドの予防内服は行わない。必要に応じアドレナリン自己注射薬を携帯させる。 ・NSAIDs、入浴、疲労などが増悪因子となる。