薬は「何を」だけでなく「どこから」―救急で問われる投与経路の選び方

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  アナフィラキシーショックにおけるアドレナリン ―― 筋肉注射

   アナフィラキシーの第一選択薬はアドレナリンであり、大腿前外側部（外側広筋）への筋注が推奨される。用量は0.01 mg/kg（1 mg/mL製剤で0.01 mL/kg）、最大で成人0.5 mg・小児0.3 mgとし、効果が不十分なら5〜15分ごとに反復する。皮下注は皮膚血管の収縮により吸収が遅れ、静注は急激な血中濃度上昇により致死的不整脈や著しい高血圧を起こしやすいため、初期治療としては筋注が最適である。患者自身や家族が使用できるアドレナリン自己注射薬（エピペン）も大腿外側への筋注製剤である。よって正しい。なお、心停止や筋注を反復しても改善しない難治例では、モニター監視下で静注（持続静注）を行うことがある。

2. ×b.  下腿挫創における破傷風トキソイド ―― 静脈内注射

   破傷風トキソイドは、破傷風菌の毒素を無毒化した不活化ワクチン（能動免疫）であり、皮下注または筋注で接種する。ワクチンは注射部位で抗原を提示させて免疫応答を誘導するものであり、静注は行わない。土などで汚染された挫創では、予防接種歴に応じてトキソイドを接種し、接種歴が不明・不十分な場合には抗破傷風ヒト免疫グロブリン（受動免疫）も併用する。

3. ×c.  高血圧緊急症におけるカルシウム拮抗薬 ―― 舌下投与

   高血圧緊急症は、著しい血圧上昇に加えて脳・心臓・腎臓・大血管などの臓器障害が急速に進行する病態であり、入院のうえ、降圧の程度と速度を調節できる静注薬（ニカルジピン、ジルチアゼム、ニトログリセリンなど）の持続静注で治療する。降圧しすぎると臓器の灌流が低下し脳梗塞や心筋虚血を起こすため、初めの1時間は平均血圧の25％以内の低下にとどめるなど段階的に下げる。かつて行われたニフェジピンカプセルの舌下投与は、降圧の程度が予測できず過度の血圧低下や反射性頻脈を招き、脳虚血・心筋虚血を起こした例があるため、現在は禁止されている。

4. ×d.  糖尿病性ケトアシドーシスにおけるインスリン ―― 皮下注射

   糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）では、まず生理食塩水による十分な輸液を行い、血清カリウム値を確認したうえで、速効型インスリンを持続静注する（0.1単位/kg/時程度から開始）。DKAでは高度の脱水により末梢循環が低下しており、皮下注では吸収が不安定で効果を予測できない。持続静注であれば血糖値の推移を見ながら投与速度を細かく調節でき、急激な血糖低下による脳浮腫や低カリウム血症を避けやすい。病態が改善し経口摂取が可能になってから皮下注へ移行する。

5. ×e.  熱性けいれんにおけるジアゼパム ―― 皮下注射

   けいれんが持続している場合（目安として5分以上）には、発作を速やかに止めるためジアゼパムを静注する。静脈路の確保が難しい場合には、ミダゾラムの口腔粘膜投与（頰粘膜投与）などが選択肢となる。ジアゼパムは皮下注や筋注では吸収が遅く不安定であり、局所の疼痛も強いため、けいれんを止める目的では用いない。一方、熱性けいれんを繰り返す例などでは、発熱時に再発予防としてジアゼパム坐薬（直腸内投与）を使用することがある。