HDS-R 9点でも認知症とは限らない―「数か月で急に」が教える治療可能な認知機能低下

所見の整理

・63歳女性。主訴は倦怠感で、同居する夫が「以前よりぼーっとしている」と気づいている（家族からの客観的な変化の指摘）。 ・36歳と57歳にうつ病の既往があり、いずれも抗うつ薬で約6か月で回復している。再発を繰り返す反復性のうつ病の経過である。 ・うつ病エピソード以外の時期は事務能力を高く評価されていた。つまり、ごく最近まで高い認知機能と社会適応が保たれていた。 ・3か月前に相性の悪い上司への異動というストレスがあり、2か月前から倦怠感・易疲労感・頭痛が出現した。 ・診療所で抗不安薬と睡眠薬（多くはベンゾジアゼピン系やその類似薬）が処方され、増量されながら服用している。 ・1か月前から仕事の能率が著しく落ち、3週前からは休職状態。受診時はぼーっとした表情でやや暗く、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）は9/30点と著明に低く、回答に非常に時間がかかった。

鑑別のプロセス

ポイントは「数か月前まで高い能力を保っていた人が、2〜3か月という短期間に急速に認知機能が低下した」という時間経過である。HDS-Rは20点以下で認知症の疑いとされるが、点数が低いことだけで認知症と決めることはできない。短期間で進む認知機能低下を見たら、まず以下のような治療可能な原因を検討する必要がある。 ・うつ病の再発：既往が2回あり、ストレスを契機に倦怠感・意欲低下・暗い表情が2週間以上続いている。重いうつ病では思考制止により見かけ上の認知機能低下（うつ病性仮性認知症）を呈しうる。 ・薬剤性：抗不安薬・睡眠薬の増量と並行して症状が悪化しており、過鎮静や薬剤性の認知機能障害を考える。 ・甲状腺機能低下症：倦怠感、活動性低下、思考緩慢は代表的症状で、中高年女性に多い。 ・慢性硬膜下血腫：頭痛と亜急性に進む認知機能低下・意欲低下はこの疾患に合致する。明らかな外傷歴が聴取できないことも多く、睡眠薬などによるふらつき・転倒はリスクを高める。 一方、Alzheimer型認知症は記憶障害から始まり、年単位でゆるやかに進行する神経変性疾患である。数か月前まで職場で高評価を受けていた人が、ここまで短期間でHDS-R 9点に至る経過は典型像から大きく外れる。したがって、この時点で最も可能性が低いのはAlzheimer型認知症である。 設問は「最も可能性の低い疾患」を選ぶ形式であり、他の4疾患はいずれも現時点で否定できず、血液検査（甲状腺機能など）、頭部CT/MRI、服薬内容の見直しなどで順に確認していくべき鑑別対象である。

治療可能な認知機能低下（treatable dementia）

認知機能が低下した患者を診るときは、Alzheimer型認知症などの変性疾患と決める前に、治療で改善しうる原因を除外することが大切である。代表的なものは次のとおり。 ・脳外科的疾患：慢性硬膜下血腫、特発性正常圧水頭症（歩行障害・認知障害・尿失禁が三徴）、脳腫瘍 ・内分泌・代謝疾患：甲状腺機能低下症、ビタミンB1・B12欠乏、低血糖、電解質異常（低Na血症、高Ca血症）、肝性脳症 ・薬剤性：ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬など ・精神疾患：うつ病（うつ病性仮性認知症） ・感染症：神経梅毒、HIV関連神経認知障害など

うつ病性仮性認知症とAlzheimer型認知症の比較（一般的な傾向）

・発症と経過：うつ病は比較的急に発症し、時期をある程度特定できる。Alzheimer型は潜行性に始まり、ゆっくり進む。 ・既往：うつ病は過去のうつ病エピソードがあることが多い。 ・自覚：うつ病では物忘れなどの能力低下を強く自覚し、訴えることが多い。Alzheimer型では自覚に乏しく、取り繕う反応がみられやすい。 ・検査態度：うつ病では「わからない」と早々にあきらめる、あるいは反応が遅いなど、意欲低下や精神運動制止の影響が目立つ。 ・治療反応：うつ病では抗うつ治療で認知機能も改善しうる。 ただし、高齢者のうつ病はその後の認知症の前駆症状や危険因子でもあり、両者が併存することもあるため、経過観察が必要である。

改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）

年齢、時間と場所の見当識、3単語の記銘と遅延再生、計算、数字の逆唱、物品記銘、言語流暢性などからなる30点満点の検査で、20点以下で認知症の疑いとされる。意識障害、うつ状態、薬剤による鎮静があると点数は低く出るため、結果は経過や他の所見と併せて解釈する。