「糖質ゼロなら大丈夫」は本当か―肥満を土台にした生活習慣病への正しい説明

所見の整理

・38歳男性。2年前の転職後に外食と飲酒が増え、体重が10kg増えた。生活習慣の乱れが背景にある。 ・身長172cm、体重84kg：BMI＝84÷(1.72)²≒28.4であり、肥満(1度：BMI 25以上30未満)に当たる。 ・血圧146/88mmHg：収縮期が140〜159mmHgの範囲にあり、Ⅰ度高血圧に当たる(高血圧治療ガイドライン2019)。 ・AST 32U/L、ALT 48U/L：ALT優位の軽度上昇である。肥満と飲酒を背景にした脂肪肝(脂肪性肝疾患)を疑う。 ・食後2時間血糖252mg/dL、HbA1c 8.2％：血糖は随時血糖として200mg/dL以上、HbA1cは6.5％以上で、いずれも「糖尿病型」である。血糖とHbA1cがともに糖尿病型なので、1回の検査で糖尿病と診断できる。肥満と生活習慣の経過から2型糖尿病と考えられる。 ・総コレステロール248mg/dL、トリグリセリド252mg/dL：高トリグリセリド血症である。食後採血でも随時トリグリセリドの基準(175mg/dL以上)を満たす。HDLコレステロールが示されていないので、LDLコレステロールやnon-HDLコレステロールは評価できない。 ・尿ケトン体(－)、クレアチニン1.0mg/dL：ケトーシスや明らかな腎機能障害はない。

病態の把握

肥満を土台に、2型糖尿病、高血圧、脂質異常症、脂肪肝が重なっている。肥満に健康障害を伴っているので「肥満症」に当たる。腹囲と空腹時血糖が不明なのでメタボリックシンドロームとは確定できないが、内臓脂肪の蓄積が強く疑われる。易疲労感は高血糖によるものと考えられる。

設問の考え方

治療の基本は、食事療法・運動療法・節酒による生活習慣の改善と、それによる減量である。選択肢では、次の4点が適切かどうかを判断する。①運動療法を制限すべき状態か、②糖尿病の診断基準、③アルコールの扱い、④適正なエネルギー摂取量の設定。

糖尿病の診断(日本糖尿病学会)

糖尿病型：①空腹時血糖126mg/dL以上、②75gOGTT 2時間値200mg/dL以上、③随時血糖200mg/dL以上、④HbA1c 6.5％以上。 ・血糖値(①〜③のいずれか)と④がともに糖尿病型なら、1回の検査で糖尿病と診断できる。 ・血糖値のみ糖尿病型で、口渇・多飲・多尿・体重減少などの典型的症状か確実な糖尿病網膜症がある場合も、1回で診断できる。 ・HbA1cのみが糖尿病型の場合は、別の日に再検査して血糖値で糖尿病型を確認する必要がある。

肥満と肥満症

・日本ではBMI 25以上を肥満とする。25以上30未満が肥満1度、30以上35未満が2度、35以上40未満が3度、40以上が4度。 ・肥満に、肥満と関連して減量を要する健康障害(耐糖能障害、脂質異常症、高血圧、脂肪肝、高尿酸血症など)があるもの、または内臓脂肪型肥満のものを「肥満症」という。 ・減量目標は、BMI 25以上35未満では3〜6か月で現体重の3％以上、BMI 35以上(高度肥満)では5〜10％以上である。

高血圧の分類(診察室血圧、JSH2019)

・Ⅰ度：140〜159/90〜99mmHg ・Ⅱ度：160〜179/100〜109mmHg ・Ⅲ度：180/110mmHg以上 収縮期と拡張期で分類が異なるときは高いほうの分類をとる。生活習慣の修正項目には、減塩(6g/日未満)、適正体重の維持(BMI 25未満)、運動、節酒、禁煙などがある。

脂質異常症の診断基準(動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022)

LDLコレステロール140mg/dL以上、HDLコレステロール40mg/dL未満、トリグリセリドは空腹時150mg/dL以上または随時175mg/dL以上、non-HDLコレステロール170mg/dL以上。

メタボリックシンドローム(日本の基準)

腹囲(男性85cm以上、女性90cm以上)が必須で、これに加えて次のうち2項目以上を満たすもの。①トリグリセリド150mg/dL以上かつ/またはHDLコレステロール40mg/dL未満、②血圧130/85mmHg以上、③空腹時血糖110mg/dL以上。

運動療法を制限すべき主な状態(糖尿病)

空腹時血糖250mg/dL以上、尿ケトン体中等度以上陽性、増殖網膜症による新鮮な眼底出血、腎不全、虚血性心疾患や心肺機能障害、骨・関節疾患、急性感染症、糖尿病壊疽、高度の糖尿病自律神経障害など。