「くじ引き」が因果を証明する―ランダム化比較試験の強みと誤解

ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）は、研究対象者を介入群と対照群（プラセボ群や標準治療群）に無作為（ランダム）に割り付け、両群のアウトカムを比較する介入研究である。 RCTの最大の強みはランダム割付にある。治療を受けるかどうかを偶然に任せることで、年齢・重症度・生活習慣などの背景因子が、測定されているものもされていないものも含めて両群に均等に分布することが期待できる。その結果、群間差を介入そのものの効果とみなしやすくなり、交絡（介入とアウトカムの両方に関連する第三の因子による見かけの関連）の影響を最小限にできる。これが「内的妥当性（研究結果がその研究対象集団において正しく因果関係を示しているかの程度）が高い」と表現される理由であり、RCTは介入効果を検証する個々の研究デザインとして最もエビデンスレベルが高いとされる。 一方で、盲検化はRCTの質を高める工夫ではあるが必須条件ではないこと、RCTとメタ分析は異なる研究手法であること、創薬の段階では主に第2相・第3相試験でRCTが用いられることを整理しておけば、他の選択肢を除外できる。

研究デザインとエビデンスレベル（概略）

高い順に、RCTのシステマティックレビュー・メタ分析 ＞ 個々のRCT ＞ 非ランダム化比較試験 ＞ コホート研究・症例対照研究などの分析疫学研究 ＞ 症例集積・症例報告などの記述研究 ＞ 専門家の意見、とされることが多い。

妥当性の2つの側面

・内的妥当性：研究対象集団の中で、得られた結果（因果関係）が正しいかどうか。バイアスや交絡が少ないほど高い。 ・外的妥当性（一般化可能性）：研究結果を研究対象以外の集団（実際の診療の場の患者など）に当てはめられるかどうか。

RCTの質を高める主な工夫

・割付の隠蔽（コンシールメント）：次にどちらの群に割り付けられるかを登録担当者が予測できないようにし、選択バイアスを防ぐ。 ・盲検化：単盲検・二重盲検・三重盲検など。情報バイアスやプラセボ効果の影響を減らす。 ・ITT解析（intention-to-treat解析）：割り付けられた群のまま解析し、ランダム化の利点を保つ。

臨床試験（治験）の相

・第1相：少数の健常志願者などで安全性・忍容性・薬物動態を確認する。 ・第2相：少数〜中等数の患者で有効性の探索と至適用量の検討を行う。 ・第3相：多数の患者で既存治療やプラセボと比較し、有効性・安全性を検証する（RCTが中心）。 ・第4相：承認・市販後に、長期的な安全性や実臨床での有効性を調べる。