「除菌したらもう安心」は本当か―ピロリ菌除菌の正しい説明を見極める

症例の経過の整理

76歳の女性。健康診断の内視鏡検査と生検で胃癌と診断され、血中Helicobacter pylori（ピロリ菌）抗体陽性であった。内視鏡像では胃前庭部小弯に0-Ⅱa（表面隆起型）の早期胃癌を認め、内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）で切除された。病理組織で治癒切除と判定され、追加の外科切除は不要となった。ESD後の人工潰瘍の治癒も確認されている。 ピロリ菌陽性の早期胃癌を内視鏡治療した後には、胃炎の進行抑制と、胃の別の部位に新たな癌が生じる異時性多発胃癌の発生リスク低減を目的に除菌治療を行う。問題は、除菌治療を行う際の医師の説明（下線部①～⑤）のうち、適切なものを選ぶことである。

判断のポイント

除菌療法の標準的な内容を正確に押さえておけば判断できる。 ・薬剤：胃酸分泌抑制薬（プロトンポンプ阻害薬〔PPI〕またはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー〔P-CAB〕のボノプラザン）と抗菌薬2剤の3剤併用。一次除菌はアモキシシリン（AMPC）とクラリスロマイシン（CAM）、一次除菌が不成功の場合の二次除菌はCAMをメトロニダゾール（MNZ）に替える。 ・用法・期間：1日2回（朝・夕）、7日間。 ・副作用：軟便・下痢、味覚異常、皮疹などが比較的多い。軽ければ服用を続けるが、強い下痢や血便、発熱、広範な皮疹などが出たら中止して受診させる。 ・除菌後：胃癌のリスクは下がるがゼロにはならないため、内視鏡による定期的な経過観察を続ける。 ・除菌判定：治療終了後4週以上あけて、尿素呼気試験や便中抗原測定で行う。 これらに照らすと、①～④はいずれも誤った説明を含み、⑤のみが適切である。

ピロリ菌除菌療法の実際

・一次除菌：PPI（ランソプラゾール、オメプラゾール、ラベプラゾール、エソメプラゾール）またはボノプラザン＋AMPC＋CAMを1日2回、7日間。ボノプラザンは酸分泌抑制作用が強く安定しており、CAM耐性菌が増加している現在、一次除菌率が高いとされる。 ・二次除菌：PPIまたはボノプラザン＋AMPC＋MNZを1日2回、7日間。 ・ペニシリンアレルギーがある場合はAMPCが使えないため、別の組み合わせ（例：酸分泌抑制薬＋MNZ＋シタフロキサシン）が検討される。そのため処方前の薬剤アレルギーの確認は重要である。 ・MNZ内服中の飲酒はジスルフィラム様作用（悪心、顔面紅潮など）を起こすため禁酒を指導する。 ・除菌不成功の主因はCAM耐性菌と服薬アドヒアランス不良である。

除菌の保険適用

ピロリ菌感染胃炎（内視鏡で胃炎を確認したもの）、胃・十二指腸潰瘍、早期胃癌に対する内視鏡治療後、胃MALTリンパ腫、特発性血小板減少性紫斑病（ITP）などが対象である。

除菌後の注意点

・除菌判定は治療終了後4週以上あけて、尿素呼気試験または便中抗原測定で行う。PPIやボノプラザンは偽陰性の原因となるため、判定前に一定期間休薬する。 ・除菌成功後に逆流性食道炎が新たに出現・悪化することがある。 ・除菌後もリスクが残るため、胃癌の早期発見を目的に定期的な内視鏡検査を継続する。 ・ESD後の経過観察では、局所再発と異時性多発胃癌の両方に注意する。