イライラは禁煙が効いている証拠―短時間支援で「本数を戻せ」は言ってはいけない

所見の整理

・43歳男性、健康診断での受診。 ・喫煙歴：20本/日×13年。Brinkman指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）は20×13＝260である。 ・起床後5〜30分以内に最初の1本を吸う：目覚めてから最初の喫煙までの時間が短いほど、ニコチン依存が強いことを示す。 ・本数を減らしたところ毎日イライラが強まっている：血中ニコチン濃度の低下によるニコチン離脱症状であり、身体的依存が成立していることを示唆する。 ・身長170cm、体重80kgでBMIは約27.7（肥満1度）、血圧150/90mmHgでI度高血圧に相当する。喫煙に加え肥満・高血圧という心血管リスクが重なっており、禁煙の必要性は高い。

ニコチン依存の程度

Fagerströmのニコチン依存度テスト（FTND）では、起床後最初の喫煙までが6〜30分なら2点、1日の本数が11〜20本なら1点であり、この2項目だけで3点に達する。離脱症状の存在と合わせ、本例は中等度以上のニコチン依存症と考えられる。

設問の考え方

「短時間支援」とは、健診や一般外来などの限られた時間の中で、すべての喫煙者に対して行う簡潔な禁煙の働きかけである。喫煙状況の確認（Ask）→禁煙の助言（Advise／Brief advice）→禁煙の意思の評価と支援・専門機関への紹介（Assist／Refer）という流れが基本となる。目標は「禁煙（喫煙ゼロ）」であり、離脱症状がつらいからといって喫煙量を元に戻すよう勧めることは、支援の方向と正反対である。離脱症状に対しては、禁煙補助薬の利用や禁煙外来での治療を勧めることで対応する。

短時間支援の枠組み

・5Aアプローチ：Ask（すべての受診者の喫煙状況を確認する）、Advise（はっきりと禁煙を勧める）、Assess（禁煙の意思を評価する）、Assist（禁煙を支援する。禁煙開始日の設定や禁煙補助薬の提案など）、Arrange（フォローアップを手配する）。 ・わが国の健診・保健指導では、より簡便な形としてABR方式（Ask：喫煙状況の把握、Brief advice：短時間の助言、Refer：禁煙外来などへの紹介）やABC方式（Cessation support：その場での禁煙支援）が示されている。数分程度の働きかけでも禁煙率は上がる。

ニコチン依存の評価

・Fagerströmのニコチン依存度テスト（FTND）：起床後最初の喫煙までの時間（5分以内で3点、6〜30分で2点）や1日の本数など6項目、10点満点で評価する。起床後すぐに吸うことは依存の強さを示す代表的な指標である。 ・ニコチン依存症のスクリーニングテスト（TDS）：DSMの診断基準をもとにした10項目の質問票で、5点以上をニコチン依存症と判定する。保険診療による禁煙治療の対象判定に用いられる。

保険診療による禁煙治療の主な要件

・TDSが5点以上である。 ・35歳以上ではBrinkman指数が200以上である（35歳未満ではこの要件はない）。 ・直ちに禁煙することを希望し、禁煙治療を受けることに文書で同意している。 標準的には12週間に計5回の診察を行う。

ニコチン離脱症状

イライラ、不安、集中困難、落ち着きのなさ、抑うつ気分、食欲増加（体重増加）、不眠などがみられる。禁煙開始後数日以内に最も強く、通常2〜4週間程度で軽快する。ニコチン置換療法（ニコチンパッチ、ニコチンガム）は離脱症状を和らげ、バレニクリン（α4β2ニコチン受容体の部分作動薬）は離脱症状の軽減と喫煙による満足感の減弱の両方に働く。