横断歩道を渡りきれない―透析患者の歩行困難に潜むサルコペニア

所見の整理

・82歳の高齢男性。IgA腎症による慢性腎不全で、14年前から維持血液透析（週3回・1回4時間）を受けている。 ・2年前から歩行速度が低下し、横断歩道を青信号の間に渡りきれない。階段昇降には両手で手すりが必要で、外出も控えるようになっている（身体機能の低下と活動量の減少）。 ・1年間で5kgの体重減少。身長167cm・体重47kgからBMIは約16.9kg/m²と低体重である。 ・徒手筋力テスト（MMT）は両下肢とも4（重力と中等度の抵抗に抗して動かせるが正常より弱い）で、左右差のない軽度の筋力低下がある。その他の神経診察に異常はなく、両足背動脈は左右差なく触知する。 ・検査: Hb 11.0g/dLの軽度貧血、アルブミン3.6g/dLとやや低値、尿酸7.4mg/dL・P 5.6mg/dLとやや高値。CK・LD・ASTは正常で筋の崩壊を示す所見はなく、CRPも正常で炎症はない。

診断へのプロセス

歩行困難の原因としては、神経疾患（脳血管障害、パーキンソン病、末梢神経障害など）、筋疾患（筋炎、ミオパチー）、整形外科疾患（変形性関節症、脊柱管狭窄症）、血管疾患（閉塞性動脈硬化症）、全身性疾患（貧血、心不全、電解質異常）、加齢や不活動による筋量・筋力の低下などを考える。 本例では神経診察に異常がなく、筋力低下は左右対称で、CK正常・CRP陰性から炎症性筋疾患も考えにくい。足背動脈が触知でき、間欠性跛行のような症状の記載もない。一方、高齢、体重減少、下肢筋力低下、歩行速度の低下がそろっており、加齢に加えて透析患者に特有の異化亢進・低栄養・活動量低下が重なった、筋量と筋機能の低下、すなわちサルコペニアが最も考えられる。

設問の考え方

検査値にはいくつか基準値から外れるもの（貧血、高尿酸血症、高リン血症）があるが、いずれも維持透析患者では一般的な範囲・管理目標に近い値であり、2年かけて進行した両下肢の筋力低下と歩行速度低下を説明できるものではない。病歴・身体所見の全体像から「筋量・筋力・身体機能の低下」を読み取ることが問われている。

サルコペニアとは

・加齢に伴う骨格筋量の減少と、筋力または身体機能の低下を合わせた病態。加齢のみによるものを一次性、活動低下（廃用）、疾患（臓器不全、悪性腫瘍、炎症性疾患など）、栄養不良によるものを二次性とよぶ。

診断（アジアのサルコペニア診断基準 AWGS 2019）

・筋力: 握力 男性28kg未満、女性18kg未満。 ・身体機能: 6m歩行速度 1.0m/秒未満、5回椅子立ち上がりテスト 12秒以上、またはSPPB（簡易身体能力バッテリー）9点以下。 ・骨格筋量: 骨格筋量指数（四肢骨格筋量÷身長²）が、DXA法で男性7.0kg/m²未満・女性5.4kg/m²未満、BIA法で男性7.0kg/m²未満・女性5.7kg/m²未満。 ・筋量低下に加え、筋力低下または身体機能低下のいずれかを満たせばサルコペニア、両方を満たせば重症サルコペニアとする。 ・横断歩道の青信号はおおむね1.0m/秒で渡りきれるように設定されていることが多く、「横断歩道を渡りきれない」は歩行速度低下を示す臨床的な手がかりとなる。

関連する概念

・フレイル: 加齢により心身の予備能が低下し、ストレスに対して脆弱になった状態。Friedの基準では体重減少、疲労感、活動量低下、歩行速度低下、筋力（握力）低下のうち3項目以上でフレイルとする。サルコペニアはフレイルの身体的な中核要因の一つである。 ・ロコモティブシンドローム: 運動器の障害により移動機能が低下した状態。 ・悪液質（カヘキシア）: 基礎疾患による炎症・代謝異常を背景とした、栄養補給だけでは回復しにくい筋量減少。 ・Protein-energy wasting（PEW）: 慢性腎臓病・透析患者にみられる蛋白・エネルギー消耗状態。

透析患者のサルコペニア

・要因: 加齢、尿毒症、代謝性アシドーシス、慢性炎症、インスリン抵抗性、透析によるアミノ酸喪失、食欲低下と食事制限、活動量低下、ビタミンD欠乏など。 ・対策: 十分なエネルギーと蛋白質の摂取（透析患者では保存期のような厳しい蛋白制限は行わない）、レジスタンス運動を中心とした運動療法（透析中の運動を含む）、アシドーシスの補正など。

透析患者の主な管理目標（日本透析医学会）

・Hb: 10〜12g/dL程度。 ・P: 3.5〜6.0mg/dL、補正Ca: 8.4〜10.0mg/dL。