「同じ献立が続く」は何のサイン？―認知症の機能評価に使う検査を見極める
第114回医師国家試験 A問題 第70問
国試問題にチャレンジ
76歳の女性。物忘れが多くなり，何度も同じことを尋ねるようになったことを心配した家族に付き添われて来院した。約1年前から軽度の意欲低下がみられていたが，ここ3か月間は食事を作るものの同じ献立を何日も連続して作るようになってきたという。身体所見に異常を認めない。Hamiltonうつ病評価尺度4点（0点～7点：正常），Mini-Mental State Examination〈MMSE〉16点（30点満点）。頭部MRIで海馬の軽度萎縮が認められた。 この患者の機能評価に有用な検査はどれか。2つ選べ。
- a.Rorschachテスト
- b.津守・稲毛式発達検査
- c.前頭葉機能検査〈FAB〉
- d.状態特性不安検査〈STAI〉
- e.Wechsler記憶検査〈WMS-R〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
近時記憶障害を中心とした緩徐な認知機能低下に、うつ病評価尺度の正常とMRIでの海馬萎縮が加われば、Alzheimer型認知症が最も考えられます。機能評価では、中核症状である記憶障害をWechsler記憶検査で多面的に評価し、進行とともに現れる遂行機能障害をFABなどで把握することが有用です。Rorschachテストは投影法の人格検査、STAIは不安の評価、津守・稲毛式は乳幼児の発達検査であり、認知機能の評価には用いません。心理・神経心理検査は「スクリーニング・記憶・遂行機能・知能・人格・不安抑うつ・発達」のように、測定対象ごとに整理しておくと選択を誤りません。点数とあわせて生活機能を評価することが、診断後の支援計画づくりの土台になります。
解答・解説
正解はc, eです
所見の整理
・76歳女性。物忘れが増え、同じことを何度も尋ねる → 近時記憶（数分〜数日前の出来事の記憶）の障害。 ・約1年前から軽度の意欲低下 → 認知症の初期症状としての自発性低下（アパシー）か、うつ病かの鑑別を要する。 ・3か月前から同じ献立を何日も続けて作る → 前日に何を作ったか覚えていない近時記憶障害に加え、献立を考え、材料をそろえ、段取りよく調理するという遂行機能（実行機能）の低下も示唆される。 ・身体所見に異常なし → 局所神経症状やパーキンソニズム、歩行障害などがなく、脳血管障害や正常圧水頭症、Lewy小体型認知症を積極的に疑う所見はない。 ・Hamiltonうつ病評価尺度4点（正常範囲） → うつ病（仮性認知症）は否定的。 ・MMSE 16点 → 一般に23点以下で認知症の疑いとされ、中等度の認知機能低下に相当する。 ・頭部MRIで海馬の萎縮 → 内側側頭葉の萎縮はAlzheimer型認知症に特徴的。
診断
緩徐に進行する近時記憶障害を中心とした認知機能低下、うつ病の否定、海馬萎縮から、Alzheimer型認知症が最も考えられる。
設問の考え方
「機能評価」とは、認知症と診断・推定したうえで、どの認知領域がどの程度障害されているかを具体的に把握することである。Alzheimer型認知症では記憶障害が中核で、病期の進行とともに遂行機能障害、見当識障害、視空間認知障害、失語・失行などが加わる。したがって、記憶機能を詳細に評価する検査と、遂行機能を評価する検査が有用である。人格検査、発達検査、不安の評価尺度は、認知機能の評価を目的としたものではない。
選択肢考察
- ×a. Rorschachテスト
Rorschachテストは、左右対称のインクのしみが描かれた10枚の図版を見せ、何に見えるかを答えさせて、その反応から人格特徴や思考の様式を推測する投影法の人格検査である。統合失調症などの精神疾患やパーソナリティの評価に用いられることがあるが、記憶や遂行機能といった認知機能を測定する検査ではなく、本例の機能評価には適さない。
- ×b. 津守・稲毛式発達検査
津守・稲毛式発達検査（乳幼児精神発達診断法）は、養育者に子どもの日常の様子を質問し、運動・探索・社会・生活習慣・言語などの領域から乳幼児（0〜7歳）の精神発達を評価する質問紙法である。高齢者の認知機能評価に用いるものではない。
- ○c. 前頭葉機能検査〈FAB〉
FAB（Frontal Assessment Battery）は、概念化（類似性）、語の流暢性、運動プログラミング、葛藤指示への反応、抑制制御（Go/No-Go）、把握行動の6項目（各3点、計18点）からなり、前頭葉機能、特に遂行機能を短時間で評価できるベッドサイド検査である。本例の「同じ献立を続けて作る」ことには段取りを立てて実行する能力の低下も関与していると考えられ、Alzheimer型認知症でも病期の進行とともに遂行機能障害が現れるため、その程度を把握するのに有用である。また前頭葉機能が強く障害される前頭側頭型認知症との鑑別にも役立つ。
- ×d. 状態特性不安検査〈STAI〉
STAI（State-Trait Anxiety Inventory）は、その時点での一時的な不安（状態不安）と、性格傾向としての不安になりやすさ（特性不安）をそれぞれ20項目の自己記入式質問紙で測定する検査である。不安障害などの評価に用いるもので、認知機能の評価には用いない。中等度の認知症患者では自己記入式の回答の信頼性も低くなる。
- ○e. Wechsler記憶検査〈WMS-R〉
WMS-R（Wechsler Memory Scale-Revised）は13の下位検査から構成され、言語性記憶、視覚性記憶、一般的記憶（両者の総合）、注意/集中力、遅延再生の各指標を算出して、記憶機能をさまざまな側面から総合的に評価する標準化された記憶検査である。記憶障害が中核症状であるAlzheimer型認知症において、記憶障害の性質と程度を詳しく把握するのに有用である。
認知機能・心理検査の整理
・認知症のスクリーニング：MMSE（30点満点、23点以下で認知症疑い）、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R、30点満点、20点以下で認知症疑い）、MoCA（軽度認知障害の検出に優れる）、時計描画テスト。 ・記憶：WMS-R、Rivermead行動記憶検査、ベントン視覚記銘検査、三宅式記銘力検査（現在は標準言語性対連合学習検査S-PAに改訂）。 ・遂行機能・前頭葉機能：FAB、Wisconsinカード分類検査（WCST）、Trail Making Test、BADS（遂行機能障害症候群の行動評価）、語流暢性課題。 ・全般的知能：WAIS（成人）、WISC（児童）、田中ビネー知能検査。 ・認知症の重症度・生活機能：CDR（Clinical Dementia Rating）、FAST（Functional Assessment Staging）、IADL・ADL評価。 ・人格検査：投影法（Rorschachテスト、TAT、バウムテスト、文章完成法、P-Fスタディ）、質問紙法（MMPI、YG性格検査、NEO-PI-R）。 ・不安・抑うつの評価：STAI、Hamiltonうつ病評価尺度（HAM-D）、Beckうつ病評価尺度（BDI）、SDS。 ・発達検査：津守・稲毛式、遠城寺式乳幼児分析的発達検査、新版K式発達検査、DENVER Ⅱ。
主な認知症の特徴と画像所見
・Alzheimer型認知症：近時記憶障害で始まり、見当識障害、遂行機能障害、視空間認知障害などが加わる。MRIで海馬を含む内側側頭葉の萎縮、SPECT/PETで頭頂葉・側頭葉・後部帯状回・楔前部の血流/代謝低下。 ・Lewy小体型認知症：認知機能の変動、具体的な幻視、パーキンソニズム、レム睡眠行動障害。海馬は比較的保たれ、後頭葉の血流低下、MIBG心筋シンチグラフィでの心臓への集積低下、ドパミントランスポーターSPECTでの線条体集積低下。 ・前頭側頭型認知症：人格変化、脱抑制、常同行動、食行動異常。前頭葉・側頭葉前部の限局性萎縮。 ・血管性認知症：脳血管障害との時間的関連、段階的悪化。MRIで多発性梗塞、ラクナ梗塞、白質病変。
うつ病との鑑別
高齢者のうつ病では、抑うつによる注意・集中力の低下から認知症のようにみえる（仮性認知症）ことがある。抑うつ気分の有無、自覚的な物忘れの訴えの強さ、HAM-Dなどの評価尺度で鑑別する。
POINT
・海馬萎縮＋近時記憶障害＋MMSE低下 → Alzheimer型認知症。 ・認知症の機能評価には、記憶検査（WMS-R）と遂行機能検査（FAB）が有用。 ・Rorschachテストは投影法の人格検査、STAIは不安の評価、津守・稲毛式は乳幼児の発達検査であり、認知機能評価には用いない。 ・MMSEは23点以下、HDS-Rは20点以下で認知症を疑う。