塗抹陽性でも結核とは限らない―非結核性抗酸菌症で「やらなくていいこと」を見極める

所見の整理

・60歳の女性。関節リウマチに対し5年来、副腎皮質ステロイドとメトトレキサート（MTX）を内服しており、細胞性免疫が低下した易感染状態にある。 ・1か月続く咳嗽という緩徐な経過の呼吸器症状がある。 ・胸部画像では、右中葉・左舌区の気管支拡張と、小葉中心性の小結節・粒状影・線状影が気道に沿って分布している。結核の好発部位である上葉の背側（S1、S2、S6）を中心とする空洞影とは分布が異なる。 ・気管支洗浄液で抗酸菌塗抹陽性、培養で非結核性抗酸菌（NTM）が同定された。 ・血清抗MAC抗体（抗GPLコアIgA抗体）が陽性である。

診断へのプロセス

抗酸菌塗抹陽性は結核菌に限らず、NTMでも陽性となる。本例は培養でNTMが同定されているため結核ではない。日本の肺NTM症診断基準では、①画像で合致する所見があり、②喀痰で2回以上同一菌種が培養陽性、または気管支洗浄液で1回以上培養陽性、または肺生検で抗酸菌症に合致する組織所見と培養陽性のいずれかを満たせば診断が確定する。本例は気管支洗浄液の培養陽性という細菌学的基準を満たし、画像所見も中葉・舌区優位の気管支拡張と結節影を呈する「結節・気管支拡張型」に合致するため、肺NTM症と確定できる。抗MAC抗体陽性からは、起因菌として最も多いMycobacterium avium complex（MAC：M. aviumとM. intracellulareの総称）が強く示唆され、肺MAC症と考えられる。

設問の考え方

肺NTM症は結核と異なり、ヒトからヒトへの感染は原則として起こらない（環境中の水や土壌から感染する）。したがって、結核で必要となる保健所への届出、接触者健康診断、空気感染対策としての隔離はいずれも不要である。治療は多剤併用療法が原則であり、マクロライド単剤は耐性化を招くため行わない。

非結核性抗酸菌（NTM）症の概要

・結核菌群とらい菌以外の抗酸菌による感染症である。土壌、水系（浴室やシャワーなど）に広く存在し、環境から吸入して感染する。ヒト-ヒト感染は原則としてない。 ・日本の起因菌はMAC（M. avium、M. intracellulare）が約9割を占め、次いでM. kansasii、M. abscessusなどが多い。 ・近年罹患率が増加しており、中高年のやせ型女性に多い。

病型（画像）

・結節・気管支拡張型：中葉・舌区優位の気管支拡張と小葉中心性粒状影・結節。基礎疾患のない中高年女性に多く、緩徐に進行する。 ・線維空洞型：上葉の空洞影で結核に類似。喫煙歴・COPDや陳旧性結核など既存肺疾患のある中高年男性に多く、進行しやすい。 ・そのほか、過敏性肺炎類似型（hot tub lung）、免疫不全（HIV感染症など）に伴う播種型がある。

診断

・画像所見に加え、喀痰で2回以上の培養陽性（同一菌種）、気管支洗浄液で1回以上の培養陽性、または肺生検組織での肉芽腫などの所見＋培養陽性で確定する。 ・NTMは環境中に存在するため、喀痰1回の培養陽性のみでは汚染の可能性を否定できない。 ・抗MAC抗体（抗GPLコアIgA抗体）は肺MAC症の補助診断に用いられ、特異度が高い。2024年に改訂された国内の診断基準では、MACについて喀痰培養1回陽性と本抗体陽性の組み合わせも診断に用いうる項目として取り入れられた。 ・PCRなどの核酸増幅検査で結核菌群かNTMかを迅速に鑑別する。

治療

・肺MAC症：マクロライド（クラリスロマイシンまたはアジスロマイシン）＋リファンピシン＋エタンブトールの3剤併用が基本。空洞例・重症例ではアミカシンやストレプトマイシンを追加し、難治例ではアミカシンリポソーム吸入も選択肢となる。 ・菌陰性化後も一定期間（目安として1年以上）治療を継続する。 ・限局性病変で薬物療法が奏効しない場合は外科的切除も考慮される。 ・結節・気管支拡張型で軽症例では、無治療で経過観察とする場合もある。

結核との対応の違い

・結核：感染症法の二類感染症で直ちに届出、接触者健診、排菌例は勧告入院・隔離。 ・NTM症：届出・接触者健診・隔離のいずれも不要。

関節リウマチ治療との関係

・ステロイド、MTX、生物学的製剤（特にTNF阻害薬）は結核やNTM症の発症・増悪リスクとなる。生物学的製剤の導入前には結核・NTM症のスクリーニングを行う。