妊婦の「胃の痛み」に内視鏡はまだ早い―高血圧とセットで疑うHELLP症候群
第113回医師国家試験 E問題 第33問
国試問題にチャレンジ
38歳の初妊婦（1妊0産）。妊娠34週に心窩部痛および悪心を主訴に来院した。既往歴に特記すべきことはなく，これまでの妊婦健康診査で異常は指摘されていなかった。胎動は自覚しており，性器出血は認められない。体温36.5℃。脈拍100/分，整。血圧140/90mmHg。心窩部に圧痛を認める。子宮は軟で圧痛を認めない。下腿に浮腫を認める。 優先度の低い検査はどれか。
- a.血液検査
- b.血液生化学検査
- c.腹部超音波検査
- d.上部消化管内視鏡検査
- e.ノンストレステスト〈NST〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠後期に高血圧を伴って心窩部痛・右季肋部痛や悪心・嘔吐が出現した場合は、消化器疾患と決めつけず、まずHELLP症候群を疑います。HELLP症候群は溶血（LD・間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下）、肝酵素上昇、血小板減少を主徴とし、上腹部痛は肝臓の腫大による被膜伸展などで生じると考えられています。優先すべき検査は血算・生化学・凝固検査による母体評価、腹部超音波による肝臓・胎盤・胎児の評価、NSTによる胎児の健常性評価であり、診断に寄与せず侵襲的な上部消化管内視鏡の優先度は低くなります。HELLP症候群はDIC、常位胎盤早期剝離、肝被膜下血腫・破裂、子癇へ急速に進展しうるため、根本治療である妊娠の終結を見据えた迅速な判断が求められます。「妊婦の上腹部痛＋高血圧」という組み合わせを即座に認識できることは、母児の救命に直結する臨床力です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・38歳の初妊婦、妊娠34週（妊娠後期） ・心窩部痛と悪心が主訴。心窩部に圧痛がある ・血圧140/90mmHg：収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上を満たし、高血圧にあたる。これまでの健診で異常がなかったので、妊娠20週以降に新たに出現した高血圧、すなわち妊娠高血圧症候群（HDP：hypertensive disorders of pregnancy）が考えられる ・脈拍100/分とやや頻脈 ・子宮は軟で圧痛なし、性器出血なし、胎動あり ・下腿浮腫あり
診断へのプロセス
妊娠後期に、高血圧を伴って心窩部痛・右季肋部痛や悪心・嘔吐が出現した場合、まず疑うべきはHELLP症候群である。HELLP症候群は、溶血（Hemolysis）、肝酵素上昇（Elevated Liver enzymes）、血小板減少（Low Platelets）を三主徴とし、多くはHDPを背景に発症する。高年（35歳以上）と初産は、いずれもHDPの危険因子である。上腹部症状は、肝臓の微小循環障害によって肝臓が腫れ、肝臓を包む被膜（Glisson鞘）が引き伸ばされることなどによると考えられている。 この病態は胃腸炎や胃潰瘍などの消化器疾患と誤認されやすく、「妊婦の上腹部痛＋高血圧」をみたら消化器疾患と決めつけず、HELLP症候群を念頭に置くことが重要である。HELLP症候群は短時間で播種性血管内凝固（DIC）、肝被膜下血腫・肝破裂、常位胎盤早期剝離、子癇などへ進展しうる。
鑑別すべき疾患
・常位胎盤早期剝離：HDPは危険因子。本例は子宮が軟で圧痛がなく、性器出血もないので可能性は低いが、超音波や胎児心拍モニタリングでの確認は必要である。 ・急性妊娠脂肪肝（AFLP）：妊娠後期に悪心・嘔吐・腹痛で発症し、肝機能障害、凝固障害、低血糖などを伴う。血液検査や画像で鑑別する。 ・胃腸炎、消化性潰瘍、胆石・胆囊炎、膵炎など
設問の考え方
本問は「優先度の低い検査」を問うている。HELLP症候群を疑った時点で優先すべきなのは、①血算・生化学・凝固検査による母体の診断と重症度評価、②腹部超音波による肝臓や胎盤の評価、③胎児の健常性（well-being）の評価である。これらは方針（妊娠継続か、娩出か）を決めるのに直結する。一方、上部消化管内視鏡検査は、HELLP症候群の診断には役立たず、全身状態が不安定になりうる母体と児に負担をかけるので、まず行う検査ではない。
選択肢考察
- ×a. 血液検査
血算は必須の検査である。HELLP症候群の主徴の一つである血小板減少を評価でき、診断と重症度判定に直結する。また、溶血の有無（ヘモグロビン低下、末梢血塗抹での破砕赤血球）の確認にも役立つ。あわせて凝固検査（PT、APTT、フィブリノゲン、FDP・Dダイマーなど）を行えば、DICの合併や常位胎盤早期剝離の可能性も評価できる。優先度は高い。
- ×b. 血液生化学検査
肝酵素（AST、ALT）の上昇、溶血を反映するLD（乳酸脱水素酵素）や間接ビリルビンの上昇、ハプトグロビンの低下を確認でき、HELLP症候群の診断に欠かせない。腎機能（クレアチニン、尿酸）も母体の臓器障害の評価に必要である。血糖やアンモニアなどは急性妊娠脂肪肝との鑑別にも役立つ。優先度は高い。
- ×c. 腹部超音波検査
母体と胎児の両方を評価できる重要な検査である。母体側では、HELLP症候群の重篤な合併症である肝被膜下血腫や肝梗塞・肝破裂の有無、胆石・胆囊炎などの鑑別に役立つ。産科的には、胎盤後血腫など常位胎盤早期剝離の所見、胎児の発育、羊水量、胎児の動きや呼吸様運動の確認（BPS：biophysical profile score）を評価できる。非侵襲的でベッドサイドですぐに行えるため、優先度は高い。
- ○d. 上部消化管内視鏡検査
心窩部痛と悪心だけをみれば消化性潰瘍などを考えて内視鏡を思い浮かべるが、本例は妊娠後期に高血圧を伴っており、まずHELLP症候群を疑う状況である。HELLP症候群の上腹部症状は肝臓の病変によるもので、内視鏡で胃や十二指腸を観察しても診断にはつながらない。さらに、内視鏡は侵襲的で、鎮静や体位の問題もあり、急変しうる母体と胎児にとって負担が大きい。したがって優先度は低い。血液検査などでHELLP症候群をはじめとする産科的疾患が否定され、なお上部消化管疾患が疑われる場合に、改めて検討する検査である。
- ×e. ノンストレステスト〈NST〉
NSTは、子宮収縮などのストレスがない状態で胎児心拍数を連続記録し、一過性頻脈の有無などから胎児の健常性を評価する検査である。HELLP症候群やHDPでは胎盤の血流が低下し、胎児機能不全に陥ることがある。また、常位胎盤早期剝離を合併すれば胎児心拍数に異常が現れる。陣痛計による子宮収縮の記録も同時にできる。胎児の状態は娩出のタイミングを決める重要な情報なので、優先度は高い。
HELLP症候群の概要
・溶血（H）、肝酵素上昇（EL）、血小板減少（LP）を主徴とする。妊娠高血圧腎症（妊娠高血圧に蛋白尿や臓器障害を伴うもの）などのHDPに合併することが多いが、高血圧や蛋白尿がはっきりしない例もある。妊娠後期に多いが、分娩後に発症することもある。 ・病態の基本は血管内皮障害で、微小血管の中で赤血球が壊れる（微小血管障害性溶血性貧血）、肝臓の類洞に微小血栓ができて肝細胞が障害される、血小板が消費される、という変化が起こる。 ・症状：心窩部痛・右季肋部痛、悪心・嘔吐、全身倦怠感など。 ・診断の目安（Sibaiの基準）：溶血（LD 600IU/L以上など）、AST 70IU/L以上、血小板10万/μL以下。 ・合併症：DIC、常位胎盤早期剝離、肝被膜下血腫・肝破裂、子癇、急性腎障害、肺水腫、胎児機能不全など。 ・治療：根本的な治療は妊娠の終結（児の娩出）である。妊娠週数や母児の状態をみて、降圧、硫酸マグネシウムによる子癇予防、凝固障害の補正などを行いながら、娩出の時期と方法を決める。
妊娠高血圧症候群（HDP）の要点
・妊娠時に高血圧（収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上）を認める場合をいう。収縮期160mmHg以上または拡張期110mmHg以上は重症である。 ・病型：妊娠高血圧腎症、妊娠高血圧、加重型妊娠高血圧腎症、高血圧合併妊娠。 ・浮腫は現在の定義には含まれない（かつての「妊娠中毒症」では浮腫も診断項目であった）。 ・危険因子：初産、高年妊娠、肥満、多胎、HDPの既往、慢性高血圧・腎疾患・糖尿病・自己免疫疾患の合併など。
胎児の健常性評価
NST（ノンストレステスト）、BPS、超音波パルスドプラ法（臍帯動脈・中大脳動脈の血流）などを組み合わせて評価する。
POINT
・妊娠後期の心窩部痛・右季肋部痛、悪心・嘔吐＋高血圧 → まずHELLP症候群を疑う（胃腸炎などと誤認しない）。 ・HELLP症候群：溶血（LD↑、間接ビリルビン↑、ハプトグロビン↓）、肝酵素（AST・ALT）↑、血小板↓。 ・優先すべき検査：血算、生化学、凝固系、腹部超音波（肝臓・胎盤・胎児）、NST（胎児の健常性）。 ・上部消化管内視鏡は診断に寄与せず侵襲的なので優先度は低い。 ・HELLP症候群はDIC、常位胎盤早期剝離、肝被膜下血腫・破裂、子癇に進展しうる。根本治療は妊娠の終結。