ハチに刺されて血圧80―迷わず太ももにアドレナリン

所見の整理

・73歳の女性。顔面をハチに刺された直後に意識がもうろうとなった。 ・過去に一度ハチに刺されたことがある（その際にハチ毒に対する感作が成立し、特異的IgE抗体が作られていた可能性）。 ・意識：JCSⅡ-10（普通の呼びかけで容易に開眼する程度の意識障害）。 ・循環：血圧80/50mmHgと低下（ショック）。心拍数84/分。 ・呼吸：呼吸数20/分、酸素投与下でSpO2 99％。両側胸部でwheezes（笛声音、気道狭窄を示す連続性ラ音）を聴取し、気管支攣縮がある。 ・皮膚：全身の膨疹（じんま疹）。

診断のプロセス

アレルゲンとなりうるもの（ハチ毒）への曝露の直後に、皮膚症状（全身の膨疹）、呼吸器症状（気管支攣縮によるwheezes）、循環器症状（血圧低下）、意識障害が急速に出現しており、アナフィラキシーと診断できる。血圧低下と意識障害を伴うことからアナフィラキシーショックである。機序は、既に感作されている患者で、ハチ毒抗原がマスト細胞・好塩基球上のIgEを架橋し、ヒスタミンやロイコトリエンなどの化学伝達物質が一気に放出されるⅠ型（即時型）アレルギー反応である。これにより血管拡張と血管透過性亢進（血漿成分が血管外へ漏れる）が起こって循環血液量が相対的・絶対的に減少し、血圧が低下する。気管支平滑筋の収縮や気道粘膜の浮腫も生じる。 なお、心拍数84/分とショックの割に頻脈が目立たない点は、高齢であることや、β遮断薬などの内服の可能性も念頭に置く所見である。

設問への考え方

アナフィラキシーの初期治療で最優先かつ第一選択となる薬剤はアドレナリンであり、診断したら直ちに大腿前外側部へ筋注する。アドレナリンは血管収縮（α1作用）による血圧上昇、気管支拡張（β2作用）、心収縮力増強（β1作用）、さらにマスト細胞からの化学伝達物質の放出抑制をあわせ持ち、ショックと気道症状の両方を改善できる唯一の薬剤である。抗ヒスタミン薬、β2刺激薬吸入、副腎皮質ステロイドはいずれもアドレナリンの代わりにはならない補助的治療である。アドレナリン投与と並行して、応援の要請、仰臥位で下肢を挙上した体位、高流量酸素投与、静脈路確保と細胞外液の急速輸液を行う。

アナフィラキシーの診断の考え方

アナフィラキシーは、アレルゲンなどへの曝露後、急速に複数臓器に全身性のアレルギー症状が出現し、生命に危機を与えうる過敏反応である。皮膚・粘膜症状（膨疹、瘙痒、紅潮、口唇・舌・口蓋垂の腫脹）に加え、呼吸器症状（呼吸困難、wheezes、喘鳴、低酸素血症）、循環器症状（血圧低下、失神、失禁）、持続する消化器症状（腹痛、嘔吐）のいずれかを伴えばアナフィラキシーを強く疑う。血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックとよぶ。

主な原因

食物（小麦、卵、牛乳、ピーナッツ、甲殻類など）、医薬品（抗菌薬、NSAIDs、造影剤、筋弛緩薬など）、昆虫刺傷（ハチ毒）、ラテックスなど。ハチ刺傷では、過去の刺傷で感作されたのち2回目以降の刺傷でアナフィラキシーを起こすことが多く、刺されてから短時間（多くは15分以内）で症状が出る。

初期対応の流れ

1. 原因の除去（可能なら）、応援要請、バイタルサイン評価。 2. アドレナリン筋注（0.01mg/kg、成人最大0.5mg、小児最大0.3mg、大腿前外側部）。必要に応じ5〜15分ごとに反復。 3. 体位：仰臥位で下肢挙上（呼吸困難が強ければ上体を起こす、嘔吐があれば回復体位）。急に立たせたり座らせたりしない。 4. 高流量酸素投与、静脈路確保と細胞外液（生理食塩液など）の急速輸液。 5. 呼吸・循環のモニタリング、気道閉塞が進行すれば気管挿管などの気道確保。 6. 補助療法：H1受容体拮抗薬（皮膚症状の軽減）、H2受容体拮抗薬、β2刺激薬吸入（残存する気管支攣縮）、副腎皮質ステロイド。 7. 難治例：アドレナリン持続静注、他の昇圧薬（ノルアドレナリンなど）。β遮断薬内服中でアドレナリンが効きにくい場合はグルカゴン静注を考慮する。 8. 二相性反応に備えて一定時間の経過観察を行う。

再発予防

・アドレナリン自己注射薬（エピペン®）の処方と使用法の指導。 ・ハチ毒アレルギーでは、ハチ毒特異的IgE抗体の測定や、ハチ毒による減感作療法（アレルゲン免疫療法）が考慮される。 ・林業・農業など職業上ハチに刺されやすい人は特に注意が必要である。

JCS（Japan Coma Scale）の確認

Ⅰ：刺激しなくても覚醒している（1・2・3） Ⅱ：刺激すると覚醒する（10：普通の呼びかけで容易に開眼、20：大きな声または体を揺さぶることで開眼、30：痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼） Ⅲ：刺激しても覚醒しない（100・200・300）