「戻す」が先決―足関節脱臼骨折の初期対応は整復から
第113回医師国家試験 B問題 第36問
国試問題にチャレンジ
20歳の男性。右足関節の変形と疼痛のため救急車で搬入された。会社員で，サッカーのクラブチームに所属している。サッカーの試合中に他の選手と接触して受傷し，歩行困難となったため救急車を要請した。受傷時の足関節の肢位は不明であった。既往歴，生活歴，家族歴に特記すべきことはない。搬入時（受傷2時間後）の意識は清明。体温36.9℃，心拍数100/分，整。血圧124/76mmHg。呼吸数14/分。SpO2 100％（鼻カニューラ1L/分酸素投与下）。右足関節全体に腫脹と圧痛を認める。右足関節周囲に開放創はない。足背動脈は左右差なく触知可能であり，右足趾の自動屈曲伸展運動は可能で，感覚に異常を認めない。右足関節以外に異常を認めない。右足関節単純エックス線写真を別に示す。 初期対応として適切なのはどれか。
- a.テーピング固定
- b.抗菌薬投与
- c.血行再建
- d.大量輸液
- e.整復
対話形式の解説
ドクター
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足関節脱臼骨折の初期対応では、まず全身状態（ABC）、開放創の有無、末梢の血行と神経機能を順に評価し、生命や患肢を脅かす問題がないかを確認します。全身状態が安定し、開放創も神経血管損傷もなければ、最優先は脱臼と転位の速やかな徒手整復とシーネなどによる外固定です。脱臼位のまま放置すると、皮膚壊死による開放創化や腫脹による神経血管の圧迫を招くおそれがあります。抗菌薬は開放骨折、血行再建は動脈損傷、大量輸液は出血性ショックへの処置であり、所見から適応を見極めることが重要です。整復後は整復位と末梢循環を再確認し、関節内の不安定な骨折では観血的整復内固定術を検討するという流れは、骨折治療の三原則「整復・固定・リハビリテーション」を実践する土台になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・20歳男性、サッカーの試合中の接触で受傷し、右足関節の変形・疼痛のため歩行困難となった。 ・意識清明、血圧124/76mmHg、心拍数100/分（疼痛による軽度の頻脈と考えられる）で、ショックを示す所見はない。 ・右足関節全体に腫脹と圧痛があるが、開放創はない（閉鎖性損傷）。 ・足背動脈は左右差なく触知でき、足趾の自動運動・感覚も正常であり、末梢の血流と神経機能は保たれている。
画像所見
正面像では腓骨の遠位骨幹部に斜めの骨折線があり、骨片は転位している。距骨は脛骨天蓋（脛骨遠位の関節面）との適合を失って外側へ大きくずれており、内果側にも骨折が疑われる。側面像でも距腿関節の適合不良がうかがえる。以上から右足関節脱臼骨折（腓骨骨折＋内果側の損傷を伴い、距骨が外側へ脱臼したもの）と診断できる。
初期対応の考え方
外傷の初期対応では、まず生命に関わる問題（気道・呼吸・循環）と、患肢の生存に関わる問題（開放創、血管損傷、神経損傷、コンパートメント症候群）の有無を確認する。本例は全身状態が安定し、開放創も神経血管損傷もない。そのうえで残る最大の問題は、関節が脱臼したまま大きく変形していることである。脱臼位のまま放置すると、皮膚が内側から骨片や距骨に押されて循環障害から皮膚壊死・開放創化をきたしたり、腫脹の増悪で血管・神経が圧迫されたりする危険がある。したがって、速やかに（必要に応じ鎮痛・麻酔下で）徒手整復を行い、副子（シーネ）などで外固定するのが初期対応となる。脱臼骨折は関節内に及ぶ不安定な骨折であり、腫脹が落ち着いた後に観血的整復内固定術（ORIF）が検討されるのが一般的である。
選択肢考察
- ×a. テーピング固定
テーピングは足関節捻挫など軽症の靱帯損傷で、関節の動きを部分的に制限する目的で用いられる。本例のように骨片が転位し距骨が脱臼している不安定な損傷では、テーピングでは整復も十分な固定もできない。まず整復を行い、その後はシーネやギプスなどの確実な外固定が必要である。
- ×b. 抗菌薬投与
骨折に対して初期から抗菌薬を投与するのは、骨折部が外界と交通する開放骨折の場合である（感染予防のため、できるだけ早期に投与する）。本例は足関節周囲に開放創がない閉鎖性損傷であり、初期対応として抗菌薬投与の必要はない。
- ×c. 血行再建
血行再建は、外傷で主要動脈が損傷され末梢の血流が途絶・低下している場合に行う。本例では足背動脈が左右差なく触知でき、末梢循環は保たれているため不要である。ただし脱臼位の放置は腫脹による血管圧迫の原因となりうるので、整復後も末梢の脈拍・皮膚色・感覚の再評価は必要である。
- ×d. 大量輸液
大量輸液は出血性ショックなど循環血液量減少が疑われる際に行う。本例は血圧124/76mmHgと保たれ、意識も清明で、足関節の閉鎖性損傷による出血量は全身循環に影響するほど多くない。心拍数100/分は疼痛や興奮による反応と解釈でき、大量輸液の適応はない。
- ○e. 整復
画像で腓骨骨折の転位と距骨の脱臼（距腿関節の適合不良）を認める。全身状態が安定し、開放創・神経血管損傷がない本例で優先すべきは、脱臼と骨片の転位を早期に元の位置へ戻すことである。整復により、皮膚への圧迫による壊死、腫脹の増悪、神経血管の二次的な圧迫を防ぐことができ、疼痛も軽減する。整復後はシーネなどで外固定し、整復位をエックス線で確認する。
足関節果部骨折・脱臼骨折
足関節（距腿関節）は、脛骨の内果・天蓋、腓骨の外果、脛骨後縁の後果で形成される「ほぞ穴」（ankle mortise）に距骨がはまり込む構造をとる。内果と外果、さらに靱帯群（三角靱帯、外側靱帯、脛腓靱帯結合）が安定性を担い、これらが複数損傷されると距骨が脱臼する。 ・両果骨折：内果と外果の骨折（Pott骨折と呼ばれることもある）。 ・三果骨折：両果骨折に後果骨折が加わったもの（Cotton骨折とも呼ばれる）。 ・脛骨天蓋骨折（pilon骨折）：高所からの転落などの軸圧で距骨が天蓋を突き上げて生じる関節内粉砕骨折。 ・分類：受傷時の足の肢位と外力の方向で分けるLauge-Hansen分類、腓骨骨折の高さ（脛腓靱帯結合との位置関係）で分けるDanis-Weber分類（A：結合より遠位、B：結合の高さ、C：結合より近位）がよく用いられる。
骨折・脱臼の初期評価
1．全身状態（ABC）の評価と安定化 2．開放創の有無（開放骨折なら早期の抗菌薬投与、破傷風予防、洗浄・デブリドマン） 3．末梢の血行（脈拍、皮膚色、毛細血管再充満時間）と神経（運動・感覚）の評価 4．コンパートメント症候群の徴候（他動伸展時痛、強い疼痛など）の確認 5．脱臼・著明な転位があれば早期の整復と外固定
骨折治療の基本原則
整復（元の位置に戻す）→ 固定（その位置を保つ）→ リハビリテーション（機能回復）。関節内骨折では解剖学的な整復が求められ、保存的に整復位を保てない場合は手術（ORIFなど）を行う。
POINT
・足関節脱臼骨折で全身状態が安定し、開放創・神経血管損傷がなければ、初期対応は速やかな整復と外固定である。 ・脱臼位の放置は皮膚壊死・神経血管圧迫の原因となる。 ・抗菌薬は開放骨折、血行再建は動脈損傷、大量輸液は出血性ショックに対する処置であり、適応を所見から判断する。 ・骨折治療の三原則：整復・固定・リハビリテーション。