足の裏の丸いやけどが語るもの―乳児の突然死に「虐待」を見抜く視点

所見の整理

・生後8か月の乳児が、ぐったりした状態で母親に連れてこられ、来院時すでに呼吸・心拍・対光反射がなく、蘇生に反応せず死亡した。 ・頭部・顔面に、新しいものと古いものが混在した皮下出血が散在している。受傷時期の異なる外傷が複数あることは、外力が一度きりではなく繰り返し加えられたことを示す。 ・両足底に多数の円形の熱傷痕がある。足底はまだ歩かない8か月児が自分でやけどをする部位ではなく、大きさのそろった円形の熱傷が多発する形は、火のついたたばこを押し当てられた痕（たばこ熱傷）に典型的である。 ・これまで病気の指摘はなく、内因性疾患をうかがわせる情報はない。 ・死後の頭部CTで両側の硬膜下血腫がある。乳児の硬膜下血腫は、頭部への強い外力や、激しく揺さぶられることで脳と硬膜をつなぐ架橋静脈が断裂して生じる。

診断へのプロセス

死因としては、両側硬膜下血腫を伴う頭部外傷が最も考えられる。そのうえで、①受傷時期の異なる多発性の皮下出血、②乳児が自ら負うことのない部位の円形熱傷痕、③保護者から外傷についての説明がないこと、という所見がそろっており、事故ではなく、保護者などによる身体的虐待の結果と考えるのが最も妥当である。乳幼児の虐待による頭部外傷（AHT：abusive head trauma）は、揺さぶりや殴打・叩きつけによって生じ、乳児の虐待死の主要な原因である。

設問への考え方

感染症、先天性疾患、血液疾患、突然死症候群などの内因性疾患では、多発する新旧の外傷や熱傷痕は説明できない。外傷所見の「部位」「形」「受傷時期の違い」と「説明との不一致」に着目することが、虐待を見抜く鍵となる。なお、虐待が疑われる死亡は異状死に該当するため、医師には警察への届出が求められる。

身体的虐待を疑う所見

・受傷時期の異なる多発外傷（色調の異なる皮下出血、治癒段階の異なる骨折） ・通常の事故では受傷しにくい部位の外傷: 耳介、頬、頸部、上腕内側、体幹、臀部、大腿内側、足底など（転倒による外傷は額・膝・肘など突出部に多い） ・形のはっきりした外傷: たばこによる円形熱傷、手形、ベルトやコードなどの痕、咬傷 ・境界明瞭な熱湯浴による熱傷（靴下・手袋をはいたような分布） ・骨折: 肋骨後方の骨折、長管骨の骨幹端骨折（metaphyseal lesion）、多発・新旧混在の骨折 ・乳児の頭部外傷: 硬膜下血腫、網膜出血、脳浮腫 ・病歴上の特徴: 受傷機転の説明が発達段階と合わない、説明が変わる、受診の遅れ

虐待による乳幼児頭部外傷（AHT）

・揺さぶりや叩きつけ・殴打などで生じ、かつては揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome）と呼ばれた病態を含む。 ・乳児は頭部が体に比べて大きく、頸部の筋力が弱いため、揺さぶられると脳が頭蓋内で大きく動き、架橋静脈の断裂による硬膜下血腫、網膜出血、びまん性脳損傷をきたしやすい。 ・虐待死の多くは乳児期に起こり、死因では頭部外傷が多い。

児童虐待の分類（児童虐待防止法）

身体的虐待、性的虐待、ネグレクト（育児放棄）、心理的虐待の4つ。児童相談所の相談対応件数では心理的虐待が最も多い。

医師に求められる対応

・虐待を受けたと思われる児童を発見した者は、市町村、都道府県の設置する福祉事務所、または児童相談所に通告する義務がある（児童虐待防止法）。確証がなくても「思われる」段階で通告し、医師の守秘義務違反には当たらない。 ・死体を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出る（医師法第21条）。虐待による外傷が疑われる死亡は異状死に当たる。 ・きょうだいがいる場合には、その安全確保も考慮する。

SIDSの要点

・原則1歳未満、多くは生後2〜6か月に発症し、睡眠中に起こる。 ・危険因子: うつぶせ寝、両親の喫煙、人工栄養。予防のため、1歳までは仰向け寝が推奨される。 ・解剖を含めた検索で死因が特定できないことが診断の前提である。