急に落ちて急に戻る心拍―羊水過少と臍帯が語る変動一過性徐脈

所見の整理

・35歳の初産婦、妊娠33週3日（早産期）。胎動減少と規則的な下腹部痛を訴えて受診した。 ・子宮口6cm開大、未破水で、陣痛発来と診断されている。すなわち早産の分娩が進行している状態である。 ・超音波検査：胎児推定体重1,988g、羊水ポケット（羊水腔の最大垂直深度）1cm、胎盤は前壁付着、臍帯は胎盤辺縁付着（辺縁付着）、臍帯頸部巻絡1回。

胎児心拍数陣痛図（CTG）の読み方

CTGは「基線」「基線細変動」「一過性変動（一過性頻脈・一過性徐脈）」の順に評価する。 ・基線：おおむね140〜150bpm程度で、正常範囲（110〜160bpm）に収まっている。 ・基線細変動：心拍数の細かな揺れが保たれており（6〜25bpmの中等度）、減少・消失はない。 ・一過性徐脈：心拍数が急激に低下し、急速に回復する波形が子宮収縮に伴って繰り返し出現している。低下の開始から最下点までが短く（30秒未満）、形も収縮ごとに一定しない。これは変動一過性徐脈の特徴である。

病態の推論

変動一過性徐脈は、臍帯が圧迫されて臍帯血流が一時的に途絶・減少することで起こる。本症例には、①羊水過少（羊水のクッションが少なく臍帯が圧迫されやすい）、②臍帯の辺縁付着、③臍帯頸部巻絡、という臍帯圧迫を起こしやすい条件が重なっており、CTG所見と矛盾しない。一方、胎児推定体重は妊娠33週として標準的で、胎児発育不全には当たらない。 設問では、超音波所見とCTG所見から確実にいえることを2つ選ぶ。羊水量の評価とCTG波形の判読がポイントになる。

CTGの正常所見（reassuring）

・基線：110〜160bpm ・基線細変動：6〜25bpm（中等度） ・一過性頻脈：あり ・一過性徐脈：なし

一過性徐脈の4分類

・早発一過性徐脈：子宮収縮とほぼ同時に緩やかに始まり（開始から最下点まで30秒以上）、最下点が収縮のピークと一致する。分娩進行に伴う児頭圧迫による迷走神経反射で、通常は問題とならない。 ・遅発一過性徐脈：緩やかに始まり、最下点が収縮のピークより遅れる。子宮胎盤循環不全による胎児低酸素を示唆する。 ・変動一過性徐脈：急激に始まり（開始から最下点まで30秒未満）、15bpm以上の低下が15秒以上2分未満続く。形や出現時期が収縮ごとに一定しない。臍帯圧迫が原因。 ・遷延一過性徐脈：15bpm以上の低下が2分以上10分未満続く。

臍帯圧迫を起こしやすい因子

羊水過少、臍帯巻絡、臍帯の付着異常（辺縁付着・卵膜付着）、臍帯下垂・脱出、破水後など。

羊水過少の主な原因

胎児側：腎無形成（Potter症候群）・尿路閉塞など尿産生の低下、胎児発育不全に伴う腎血流低下。母体・付属物側：前期破水、胎盤機能不全、過期妊娠。