「あの日の午後を覚えていますか」―一過性のぼんやりに隠れた解離を見抜く最初の一問
第111回医師国家試験 I問題 第51問
国試問題にチャレンジ
17歳の女子。言動が不自然であることを心配した両親に連れられて来院した。高校1年生の頃から「学校が面白くない」と言って，学校に行かず家にいるか買い物などに出かけている日があった。一昨日は学校を休んで1人で自宅にいた。その日の午後，祖母が家に訪ねてきたが，ぼんやりしており会話が普段より遅くまとまりが悪かった。夕方に母親が帰宅したときは普段と変わりはなかった。 この患者にまず行う質問として，最も適切なのはどれか。
- a.「最近1年間で学校を何日休みましたか」
- b.「実際にはいない人の声が聴こえますか」
- c.「最近ストレスに感じていることはありますか」
- d.「今日の朝食のおかずの内容を覚えていますか」
- e.「一昨日，お祖母さんが来ていたのを覚えていますか」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
思春期の患者で、心理的葛藤を背景に一過性のぼんやりした状態やまとまりの悪さが生じ、数時間で自然に回復した場合は、解離性障害をまず考えます。最初に行うべきは、異常が見られた時間帯の出来事を本人が覚えているかを具体的に尋ね、健忘の有無を確かめることで、これはてんかん発作など器質的原因との鑑別にも役立ちます。幻聴の確認は統合失調症、直近の出来事の想起は認知症などの近時記憶障害の評価に用いる質問であり、ストレスの直接的な質問は本人が葛藤を自覚していないことが多いため最初には適しません。欠席日数のように責められていると感じさせる質問はラポール形成を妨げます。病態を見極める情報価値と患者の答えやすさの両方から最初の質問を選ぶ姿勢は、精神科に限らずあらゆる医療面接の基本となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・17歳女子。高校1年生の頃から「学校が面白くない」と言って登校しない日があり、学校生活への不適応、つまり何らかの心理的葛藤の存在がうかがわれる。 ・一昨日、学校を休んで1人で家にいた日の午後、訪ねてきた祖母から見て、ぼんやりしており、応答が遅く会話のまとまりが悪かった。 ・同じ日の夕方、母親の帰宅時には普段どおりに戻っていた。つまり数時間以内に自然に回復する一過性のエピソードである。
診断へのプロセス
一過性に「ぼんやりして反応が遅く、まとまりを欠く」状態は、意識の狭窄・変容が一時的に生じたことを示す。思春期で心理的葛藤を背景にもつ患者に、ストレス状況下で短時間このような状態が起こり自然に戻ったことから、まず解離性障害（解離症）が疑われる。解離とは、通常は一つにまとまっている意識・記憶・自己同一性・知覚などの統合が一時的に失われる状態であり、その間の出来事を本人が思い出せない（健忘を残す）ことが多い。 ただし一過性の意識変容の鑑別としては、意識減損を伴う焦点てんかん発作（いわゆる複雑部分発作）、薬物・アルコールなどの物質使用、低血糖なども挙がる。これらでも発作中の記憶は欠落しやすい。いずれにせよ、異常がみられた時間帯について本人が何を覚えているか（記憶の欠落の有無と範囲）を確かめることが、病態を見極める最初の手がかりとなる。
設問への考え方
「まず行う質問」は、最も重要な情報を得られ、かつ患者を責めずに答えやすい質問である。問題となっているのは一昨日午後の出来事なので、その場面の記憶を具体的に尋ねる質問が最優先となる。学校を休んだことの詮索や、根拠の乏しい症状（幻聴）の確認、本人が自覚しにくい心理的原因の追及は、初めに行う質問として適切ではない。
選択肢考察
- ×a. 「最近1年間で学校を何日休みましたか」
受診の理由は不登校そのものではなく、一昨日にみられた一過性の言動の異常である。欠席日数を最初に尋ねても今回のエピソードの病態は明らかにならない。また、責められていると患者が受け取れば信頼関係（ラポール）の形成を妨げるおそれがあり、最初の質問としてはふさわしくない。
- ×b. 「実際にはいない人の声が聴こえますか」
幻聴の有無の確認は、統合失調症などの精神病性障害を疑う場合に重要な質問である。しかし本例のエピソードは数時間で完全に回復しており、持続的な陽性症状や生活機能の低下を示す情報もない。統合失調症を積極的に疑う根拠に乏しく、まず確認すべき事項ではない。
- ×c. 「最近ストレスに感じていることはありますか」
解離性障害の背景には心理的葛藤やストレスがあり、いずれは聴取すべき情報である。しかし解離では葛藤が無意識のうちに処理されていることが多く、本人が自覚していないため、直接尋ねても有用な答えが得られにくい。まずは異常があった場面そのものの記憶を確認することが優先される。
- ×d. 「今日の朝食のおかずの内容を覚えていますか」
直近の出来事を思い出せるかを問う質問で、認知症などに伴う近時記憶障害（新しいことを覚えて保持する力の低下）を評価する際に用いられる。本例で問題となっているのは一昨日午後の限られた時間帯の状態であり、今朝の記憶を尋ねてもそのエピソードの性質はわからない。
- ○e. 「一昨日，お祖母さんが来ていたのを覚えていますか」
異常がみられた時間帯の出来事を本人が記憶しているかを具体的に確認する質問である。その時間帯の記憶が抜け落ちていれば、意識・記憶の統合が一時的に失われていた（解離していた）可能性が高まり、てんかん発作などとの鑑別を進めるうえでも重要な情報となる。覚えている場合は、そのときの状況や気持ちを続けて聴くことで、エピソードの性質や背景の葛藤に迫る糸口となる。責める響きがなく患者が答えやすい点でも、最初の質問として適切である。
解離性障害（解離症）の概要
心理的葛藤や心的外傷、強いストレスを背景に、意識・記憶・自己同一性・知覚・運動などの通常は統合されている機能が部分的または全体的に失われる病態である。思春期〜若年成人の女性に多い。DSM-5（米国精神医学会の診断基準）では主に以下に分類される。 ・解離性健忘：重要な個人的情報、特に外傷的・ストレスの強い出来事を思い出せない。遁走（目的なく放浪し、その間の記憶がない）を伴うことがある。 ・解離性同一症（かつての多重人格障害）：二つ以上の別個の人格状態が存在し、日常的な出来事の想起に空白が生じる。 ・離人感・現実感消失症：自分が自分でない感覚、周囲が現実でないような感覚が持続・反復するが、現実検討能力は保たれる。 なお、身体の運動・感覚の機能障害として現れるもの（心因性の失立失歩や失声など）は、DSM-5では変換症（機能性神経症状症）として身体症状症の群に分類される。
一過性の意識・記憶の障害の鑑別
・てんかん（意識減損を伴う焦点発作）：数十秒〜数分程度の動作停止や自動症、発作後のもうろう状態。脳波で評価する。 ・物質関連障害：アルコール、睡眠薬、市販薬の乱用など。 ・代謝性：低血糖など。 ・解離性障害：心理的誘因との関連、器質的異常を示す所見がないこと。 器質的疾患の除外は解離性障害の診断に欠かせない。
治療
支持的精神療法を中心に、安心できる環境と治療関係を整え、背景の葛藤やストレスへの対処を進める。症状自体を強く問い詰めたり、疾病利得を強化したりしないよう配慮する。
POINT
・思春期の患者で、心理的葛藤を背景に一過性の意識狭窄・まとまりの悪さが生じ自然に回復した場合、解離性障害をまず考える。 ・最初に確認すべきは、異常がみられた時間帯の記憶の有無（健忘の有無）である。 ・解離の背景にある葛藤は本人が自覚していないことが多く、ストレスを直接尋ねても答えが得られにくい。 ・幻聴の確認は統合失調症、直近の出来事の想起は近時記憶障害（認知症など）を評価する質問である。 ・てんかん発作など器質的原因の除外も忘れない。