足の裏の膿疱は無菌だった―掌蹠膿疱症の「火元」はタバコと歯にある

所見の整理

・55歳男性。両側の手掌と足底に半年前から続く皮疹がある。左右対称に手掌・足底に限局して慢性に経過している点が特徴である。 ・写真では、右足底の土踏まず付近を中心に、紅斑の上に小さな膿疱や、膿疱が乾いて生じた褐色の痂皮、鱗屑が混在して散在している。新旧の皮疹が同時にみられる像である。 ・鱗屑の苛性カリ（KOH）直接鏡検法で真菌を認めない。KOH法は角質を溶かして菌糸や胞子を顕微鏡で確認する検査で、陰性であることから足白癬（特に小水疱・膿疱を生じる小水疱型足白癬）は否定的である。

診断

手掌・足底に限局する無菌性の小膿疱が、紅斑・痂皮・鱗屑を伴って慢性・再発性に生じていることから、掌蹠膿疱症と診断する。鑑別として足白癬（KOH法で否定）、汗疱・異汗性湿疹（小水疱が主体で膿疱は目立たない）、接触皮膚炎、膿疱性乾癬などが挙がる。

設問の考え方

掌蹠膿疱症は原因が完全には解明されていないが、発症や増悪に関わる因子として、喫煙と、病巣感染（扁桃炎、歯周炎・う歯、副鼻腔炎などの慢性感染巣）、歯科金属アレルギーがよく知られている。したがって、診断・治療方針の決定に役立つ問診事項は喫煙歴と歯科治療歴である。これらを聴取することで、禁煙指導、歯科での感染巣治療、金属パッチテストといった原因への対処につなげることができる。

掌蹠膿疱症の概要

・手掌と足底に無菌性の小膿疱が多発し、新旧の皮疹（小水疱、膿疱、痂皮、鱗屑、紅斑）が混在する慢性炎症性疾患。良くなったり悪くなったりを繰り返す。膿疱の内容は無菌であり、細菌培養は陰性である。 ・好発年齢は30〜50歳代の中年で、日本ではやや女性に多いとされる。 ・発症・増悪因子：喫煙、病巣感染（扁桃炎、う歯・歯周炎・根尖病巣、副鼻腔炎など）、金属アレルギー（主に歯科金属）。 ・掌蹠外の症状：爪の変形（点状陥凹、肥厚など）、肘・膝・下腿などの乾癬様皮疹（掌蹠外皮疹）がみられることがある。 ・合併症：掌蹠膿疱症性骨関節炎（PAO）。前胸部の胸鎖関節・胸肋鎖骨間の痛みや腫脹、異常骨化が特徴で、脊椎や仙腸関節にも病変が及ぶことがある。滑膜炎・痤瘡・膿疱症・骨肥厚・骨炎をまとめたSAPHO症候群の一部として扱われることもある。

診断の進め方

・臨床所見（掌蹠に限局する膿疱と痂皮・鱗屑の混在） ・KOH直接鏡検で足白癬を除外する（白癬でも小水疱・膿疱を生じるため必須） ・問診：喫煙歴、扁桃炎の既往、歯科治療歴（う歯、金属の使用） ・必要に応じ金属パッチテスト、歯科・耳鼻咽喉科での感染巣検索

治療

・原因への対処：禁煙、歯性感染巣の治療、扁桃摘出術（扁桃病巣感染が疑われる例）、原因金属の除去 ・外用療法：ステロイド外用薬、活性型ビタミンD3外用薬 ・光線療法：ナローバンドUVB、エキシマライトなど ・内服療法：エトレチナート（ビタミンA誘導体）、シクロスポリン、ビオチン療法など ・重症例・骨関節炎合併例：生物学的製剤（抗IL-23抗体のグセルクマブなど）

病巣感染（焦点感染）

扁桃、歯、副鼻腔などの慢性感染巣自体の症状は乏しいのに、離れた臓器に二次的な病変を起こす病態。皮膚では掌蹠膿疱症のほか、尋常性乾癬、結節性紅斑、慢性蕁麻疹など、腎ではIgA腎症との関連が知られる。