初めての性交渉から1週間―痛む水疱と浅い潰瘍が示す「初感染の性器ヘルペス」
第111回医師国家試験 A問題 第28問
国試問題にチャレンジ
20歳の女性。外陰部の強い疼痛を主訴に来院した。最終月経は20日前から5日間。月経周期は28日型，整。7日前に初めて性交渉を経験した。2日前から38.1℃の発熱があり，外陰部の疼痛が出現した。本日は疼痛がさらに増強し，排尿も困難となったため来院した。排尿時に外陰部の疼痛が強くなるため，水分を摂取していないという。皮膚と眼の所見に異常を認めない。口腔内アフタを認めない。両側の外鼠径リンパ節の腫大と圧痛とを認める。腹部は平坦，軟で，圧痛と自発痛とを認めない。外陰部両側に発赤を伴う小水疱が複数みられる。一部の水疱が破れて浅い潰瘍を形成している。外陰部の写真を別に示す。 この患者で考えられるのはどれか。
- a.Crohn病
- b.Behçet病
- c.淋菌感染症
- d.クラミジア感染症
- e.単純ヘルペス感染症
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
性交渉の数日後に発熱とともに外陰部の両側に多発する有痛性の小水疱が出現し、破れて浅い潰瘍となり、有痛性の鼠径リンパ節腫脹を伴う場合は、初感染初発型の性器ヘルペス（単純ヘルペス感染症）を考えます。外陰部潰瘍は痛みで整理し、有痛性ならヘルペス、無痛性で潜伏期約3週なら第1期梅毒を疑います。淋菌やクラミジアは子宮頸管炎・尿道炎が主体で外陰部に潰瘍をつくらず、Behçet病は口腔内アフタ、Crohn病は消化器症状を伴う点で区別できます。治療はアシクロビルやバラシクロビルなどの抗ヘルペスウイルス薬で、再発や無症候性ウイルス排泄、分娩時の新生児ヘルペスまで見据えた説明が求められます。「病変の形」と「痛み」で鑑別を組み立てる考え方は、外来での性感染症診療の基本となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・20歳女性。7日前に初めて性交渉を経験し、5日後（2日前）から38.1℃の発熱と外陰部痛が出現した。性交渉から数日で発症した、性行為と関連の深い急性疾患である。 ・最終月経は20日前から5日間で、月経周期28日型・整であり、妊娠に関連する問題は考えにくい。 ・外陰部痛は強く、排尿時に増悪するため排尿困難となり、水分摂取も控えている。 ・外陰部の両側に発赤を伴う多発性の小水疱があり、一部は破れて浅い潰瘍となっている。写真でも外陰部の広い範囲の発赤と小水疱・びらん・浅い潰瘍が確認でき、記載と一致する。 ・両側の鼠径リンパ節が腫れ、圧痛がある。 ・皮膚・眼に異常なし、口腔内アフタなし。腹部所見に異常なし。
診断へのプロセス
若年女性の外陰部病変で、初めての性交渉の数日後に発症していることから、まず性感染症（sexually transmitted infection：STI）を考える。外陰部に「潰瘍」をつくる疾患としては、性器ヘルペス（単純ヘルペス）、梅毒（第1期の硬性下疳）、軟性下疳などの感染症と、Behçet病・Crohn病などの非感染性疾患が鑑別に挙がる。 本例の特徴は、(1) 紅暈を伴う小水疱が集簇・多発し、それが破れて浅い潰瘍になっている、(2) 強い痛みを伴う、(3) 両側性の病変で、発熱と有痛性の鼠径リンパ節腫脹を伴う、(4) 性交渉から発症までが数日（単純ヘルペスの潜伏期はおおむね2～10日）、の4点である。「水疱→浅い潰瘍」という経過と強い疼痛は単純ヘルペスウイルス（HSV）感染症に特徴的であり、発熱などの全身症状や両側性の広範な病変、強い排尿痛は、HSVに初めて感染したときの初感染初発型性器ヘルペスに典型的な所見である。梅毒の初期硬結・硬性下疳は無痛性で、潜伏期は約3週間と長いため本例とは合わない。 口腔内アフタや皮膚・眼症状がないことからBehçet病は考えにくく、腹部症状がないことからCrohn病も考えにくい。淋菌・クラミジアは主に子宮頸管炎・尿道炎を起こし、外陰部に水疱や潰瘍をつくることはまれである。
設問への考え方
外陰部の病変が「水疱・潰瘍」か「分泌物（帯下）主体の頸管炎・尿道炎」か、潰瘍なら「有痛性」か「無痛性」かで性感染症を整理すると、有痛性の多発水疱・浅い潰瘍である本例は単純ヘルペス感染症と判断できる。
選択肢考察
- ×a. Crohn病
Crohn病は口腔から肛門までの消化管のどこにでも非連続性の全層性炎症を起こす慢性炎症性腸疾患で、腹痛・下痢・体重減少・発熱が主症状である。痔瘻や肛門周囲膿瘍などの肛門病変を合併しやすく、まれに外陰部に病変を生じることもあるが、慢性の経過をとる。本例は腹部が平坦・軟で圧痛も自発痛もなく、消化器症状がみられない。性交渉の数日後に急性に発症した多発水疱という経過も、Crohn病では説明できない。
- ×b. Behçet病
Behçet病は再発性の口腔内アフタ性潰瘍、皮膚症状（結節性紅斑、毛嚢炎様皮疹など）、外陰部潰瘍、眼症状（ぶどう膜炎）を4主症状とする炎症性疾患である。外陰部に有痛性の潰瘍を生じるため鑑別に挙がるが、口腔内アフタはほぼ全例にみられ、最も早く出現することが多い。本例では口腔内アフタがなく、皮膚と眼にも異常がない。また、Behçet病の外陰部潰瘍は水疱から始まるものではなく、比較的深い打ち抜き様の潰瘍となることが多い。初めての性交渉の後に急性発症した経過とも合わず否定的である。
- ×c. 淋菌感染症
淋菌（Neisseria gonorrhoeae）感染症は性感染症の一つであり、性交渉後数日で発症しうる点は本例と一致する。しかし女性では子宮頸管炎が主体で、膿性の帯下が増えるほか、尿道炎による排尿痛、Bartholin腺炎、上行性に骨盤内炎症性疾患（PID）を起こす。症状が乏しいことも多い。外陰部に多発する水疱や潰瘍をつくることはまれであり、本例の皮膚・粘膜所見とは合わない。
- ×d. クラミジア感染症
クラミジア・トラコマチス（Chlamydia trachomatis）感染症はわが国で最も頻度の高い性感染症である。女性では子宮頸管炎が主体で、半数以上は無症状か、水様性～粘液性の帯下増加程度にとどまる。上行感染で骨盤内炎症性疾患や肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群）を起こし、卵管性不妊や異所性妊娠の原因となる。潜伏期も1～3週間程度と淋菌より長い。外陰部に有痛性の多発水疱・潰瘍をつくることは通常なく、本例とは合わない。なお、特殊な血清型（L1～L3）による鼠径リンパ肉芽腫症では外陰部に小潰瘍と鼠径リンパ節腫脹をきたすが、潰瘍は小さく無痛性で、わが国ではまれである。
- ○e. 単純ヘルペス感染症
性交渉から数日後に発熱とともに発症し、外陰部両側に紅暈を伴う小水疱が多発し、それが破れて浅い潰瘍を形成している。強い疼痛と両側の有痛性鼠径リンパ節腫脹を伴う点も合わせ、単純ヘルペスウイルスによる性器ヘルペスに典型的である。初めての性交渉後の発症で、発熱などの全身症状や両側性の広範な病変、排尿困難を伴うほどの強い痛みがあることから、初感染初発型と考えられる。診断は臨床像に加え、病変部からのHSV抗原検出（迅速診断キット、蛍光抗体法）や核酸増幅検査（PCR法）、Tzanck試験（多核巨細胞の確認）などで確かめる。治療はアシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビルなどの抗ヘルペスウイルス薬の内服で、重症例では入院のうえアシクロビルを点滴静注する。本例のように疼痛で水分が摂れない、排尿が困難な場合は、補液や導尿などの対症療法も必要となる。
性器ヘルペスの概要
・病原体：単純ヘルペスウイルス2型（HSV-2）が主であるが、近年は口唇ヘルペスの原因である1型（HSV-1）による性器ヘルペスも増えている。 ・感染経路：性行為（オーラルセックスを含む）による皮膚・粘膜の接触。 ・HSVは初感染後、知覚神経を逆行して仙骨神経節に潜伏感染し、免疫低下・月経・疲労などを契機に再活性化して再発を繰り返す。
病型と症状
・初感染初発型：潜伏期2～10日程度。発熱・倦怠感などの全身症状を伴い、外陰部に両側性・多発性の水疱と浅い潰瘍が出現する。疼痛が非常に強く、排尿痛のため排尿困難となることがある。有痛性の鼠径リンパ節腫脹を伴う。仙骨神経根炎による尿閉や、無菌性髄膜炎を合併することもある。 ・非初感染初発型：以前に無症候性に感染していたものが初めて発症した型で、症状は比較的軽い。 ・再発型：症状は軽く病変も限局的（多くは片側性）で、7日前後で治癒する。前駆症状として外陰部の違和感・神経痛様の痛みがみられることがある。
診断
水疱内容や潰瘍底の擦過物からのHSV抗原検出（迅速診断キット、蛍光抗体法）、PCR法などの核酸増幅検査、ウイルス分離、Tzanck試験（多核巨細胞）。血清抗体検査は初感染時のペア血清の評価などに用いる。
治療
・アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビルの内服（初発では5～10日間）。重症例はアシクロビル点滴静注。 ・再発を年に何度も繰り返す場合は、バラシクロビルの継続内服による再発抑制療法を行う。 ・パートナーへの感染予防として、病変がある時期の性交渉を避け、コンドームを使用するよう指導する。症状がなくてもウイルスが排出されること（無症候性ウイルス排泄）がある。
妊娠・分娩との関連
分娩時に産道に病変がある場合は新生児ヘルペス（重症化しやすい）の予防のため帝王切開を考慮する。特に分娩前1か月以内の初感染初発や、1週間以内の再発で病変がある場合が適応となる。
性感染症の整理
・頸管炎・尿道炎（分泌物）を主体とするもの：淋菌、クラミジア、トリコモナス（泡沫状で悪臭のある黄緑色帯下） ・外陰部の潰瘍を主体とするもの： 性器ヘルペス＝有痛性、多発水疱から浅い潰瘍 梅毒（第1期）＝無痛性の初期硬結・硬性下疳、無痛性の鼠径リンパ節腫脹、潜伏期約3週 軟性下疳＝有痛性で辺縁不整の深い潰瘍、有痛性鼠径リンパ節腫脹（わが国ではまれ） ・いぼ状の病変：尖圭コンジローマ（ヒトパピローマウイルス6・11型）
非感染性の外陰部潰瘍
Behçet病（口腔内アフタ・皮膚症状・眼症状を伴う）、Crohn病（消化器症状・肛門病変を伴う）、固定薬疹など。
POINT
・性交渉後数日で発症し、発熱、外陰部の多発小水疱→浅い潰瘍、強い疼痛、有痛性鼠径リンパ節腫脹があれば初感染初発型の性器ヘルペスを考える。 ・外陰部潰瘍の鑑別：ヘルペス＝有痛性、梅毒（硬性下疳）＝無痛性。 ・淋菌・クラミジアは子宮頸管炎・尿道炎（帯下・排尿痛）が主体で、外陰部に潰瘍はつくらない。 ・Behçet病では口腔内アフタがほぼ必発。外陰部潰瘍のみでは診断しない。 ・治療はアシクロビル・バラシクロビルなどの抗ヘルペスウイルス薬。重症例はアシクロビル点滴静注。