引っ越しの夜に息が苦しい―「喘鳴＝喘息」ではない、血圧が保たれた急性心不全の初期治療
第110回医師国家試験 I問題 第80問
国試問題にチャレンジ
76歳の男性。全身倦怠感と呼吸困難とを主訴に来院した。昨日，引っ越しのために一日中荷物の移動を行った。その後，全身倦怠感を自覚していたが，21時ころに就寝した。午前2時ころ呼吸困難が生じてきたため，しばらく座位で安静にしたという。今朝も全身倦怠感と呼吸困難が改善せず，呼気時の喘鳴も出現してきたため妻とともに受診した。10年前に健康診断で不整脈を指摘されていたが，特に症状がなかったので医療機関を受診していなかった。意識は清明。身長167 cm，体重66 kg。体温36.2℃。脈拍84/分，不整。血圧152/66 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 95％（room air）。胸部の聴診ではⅢ音と心尖部に最強点を有するⅢ/Ⅵの汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。両側の胸部でwheezesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。両側の脛骨前面に圧痕を残す浮腫を認める。血液所見：赤血球459万，Hb 14.1 g/dL，Ht 42％，白血球4,900，血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.6 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，総ビリルビン1.1 mg/dL，直接ビリルビン0.3 mg/dL，AST 52 IU/L，ALT 49 IU/L，LD 420 IU/L（基準176～353），ALP 358 IU/L（基準115～359），γ-GTP 60 IU/L（基準8～50），アミラーゼ124 IU/L（基準37～160），脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉478 pg/mL（基準18.4以下），尿素窒素16 mg/dL，クレアチニン1.1 mg/dL，Na 141 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 104 mEq/L。CRP 1.3 mg/dL。心電図（A）と胸部エックス線写真（B）とを別に示す。心エコーで左室駆出率44％であり，高度の僧帽弁逆流と下大静脈の拡大とを認める。 初期治療において投与するのはどれか。3つ選べ。
- a.酸素
- b.利尿薬
- c.硝酸薬
- d.α遮断薬
- e.ノルアドレナリン
対話形式の解説
ドクター
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発作性夜間呼吸困難や起坐呼吸、III音、BNP高値、下腿浮腫、心拡大と肺うっ血がそろえば心不全の急性増悪を考え、高齢者のwheezesは気管支喘息ではなく心臓喘息の可能性を念頭に置きます。本例は心房細動と高度僧帽弁閉鎖不全症を基盤とする心不全が労作を誘因に増悪したもので、血圧が保たれ低灌流所見がなく肺うっ血と体液貯留が主体（Forrester II群、warm and wet、CS1〜2）の病型です。初期治療は、SpO2をモニターしながらの酸素投与（必要に応じてNPPV）、前負荷・後負荷を下げる硝酸薬、体液量を是正するループ利尿薬が基本で、硝酸薬は収縮期血圧90 mmHg未満では禁忌です。α遮断薬は急性心不全の治療薬ではなく、ノルアドレナリンなどの昇圧薬は低血圧やショックの場合に限られ、本例ではむしろ後負荷を増やして病態を悪化させます。血圧とうっ血・低灌流の評価から治療を選ぶ考え方は、救急外来や病棟で急性心不全に対応するための基本となります。
解答・解説
正解はa, b, cです
所見の整理
・誘因と経過：引っ越しで一日中荷物を運んだ（過度の身体負荷）後に倦怠感が出現し、就寝後の午前2時に呼吸困難で目覚め、座っていると楽になった。これは発作性夜間呼吸困難と起坐呼吸であり、臥位で静脈還流が増えて肺うっ血が悪化する左心不全に典型的な症状である。 ・既往：10年前から不整脈を指摘されながら放置。来院時の脈拍も不整であり、慢性の心房細動（AF）が背景にあると推定される。心電図ではP波が消失し、細かく揺れる基線（f波）とRR間隔の絶対不整がみられ、AFと確認できる。 ・バイタル：血圧152/66 mmHgと高めで、ショックではない。呼吸数24/分と頻呼吸。SpO2 95％（室内気）は一見保たれているが、呼吸仕事量が増えている状態である。 ・身体所見：Ⅲ音（心室への急速流入時の過剰充満を反映し、左室拡張末期圧上昇を示唆）、心尖部最強のⅢ/Ⅵ汎収縮期雑音（僧帽弁閉鎖不全症〈MR〉）、両側のwheezes、両下腿の圧痕性浮腫（体液貯留・右心系のうっ血）。 ・検査：BNP 478 pg/mLと著明高値（心不全で心室壁にかかる負荷が増すと分泌が亢進する）。AST・ALT・LD・γ-GTPの軽度上昇は肝うっ血を反映していると考えられる。腎機能・電解質はほぼ正常、Hbも正常で貧血による呼吸困難は否定的。 ・画像：胸部エックス線写真では心胸郭比の拡大と肺うっ血像がみられる。心エコーでは左室駆出率（LVEF）44％と収縮能が低下しており、高度MR、下大静脈（IVC）の拡大（右房圧上昇・体液過剰）を認める。
診断
心房細動と高度僧帽弁閉鎖不全症を基盤とする慢性心不全が、過度の労作を誘因として急性増悪した状態（急性非代償性心不全）である。左心不全（肺うっ血）と右心不全（浮腫、IVC拡大、肝うっ血）の両方を伴う。wheezesは気管支喘息ではなく、肺うっ血・気管支粘膜の浮腫で細い気道が狭くなって生じる「心臓喘息」と解釈する。喘息を想起させる所見だが、Ⅲ音、心雑音、BNP高値、浮腫、エコー所見がそろっており、心原性と判断できる。
初期治療の考え方
急性心不全の初期対応では、まず呼吸状態の安定化と、うっ血（congestion）と低灌流（hypoperfusion）の有無の評価を行う。本例は血圧が保たれ（収縮期血圧＞140 mmHg）、低灌流所見（冷汗、意識障害、乏尿など）はなく、肺うっ血と体液貯留が前面に出ている。Forrester分類ではⅡ群（肺うっ血あり・末梢循環保たれる）、Nohria-Stevenson分類ではwarm & wet、クリニカルシナリオ（CS）では収縮期血圧からCS1に相当する（全身浮腫を伴う点でCS2の要素も併せもつ）。この病型の治療の柱は、①酸素化の改善、②血管拡張薬による前負荷・後負荷の軽減、③利尿薬による体液量の是正であり、昇圧薬は不要、むしろ有害である。
選択肢考察
- ○a. 酸素
頻呼吸（24/分）、起坐呼吸、wheezesを伴う肺うっ血があり、呼吸困難を訴えている。肺胞・間質への水分貯留でガス交換が障害されており、今後の増悪も見込まれるため、酸素投与を開始して低酸素血症を防ぎ、呼吸仕事量を軽減する。低酸素は肺血管を収縮させて右心負荷を強めるため、酸素化の改善は右心不全の軽減にもつながる。改善が乏しければ非侵襲的陽圧換気（NPPV）を検討する。なお、SpO2が保たれている患者への漫然とした高濃度酸素は推奨されないため、SpO2をモニターしながら投与量を調節する。
- ○b. 利尿薬
下腿の圧痕性浮腫、IVCの拡大、肺うっ血、肝うっ血は体液量過剰を示す。ループ利尿薬（フロセミドの静注）でナトリウムと水を排泄させ、循環血液量を減らして前負荷を軽減することで、肺うっ血と全身のうっ血を改善する。フロセミドには静注直後から静脈を拡張させる作用もあり、利尿効果が出る前から肺うっ血が軽くなることがある。体液貯留を伴う心不全増悪の標準的な初期治療薬である。
- ○c. 硝酸薬
ニトログリセリンなどの硝酸薬は、主に静脈を拡張させて静脈還流（前負荷）を減らし、用量を上げると動脈も拡張させて後負荷を下げる。血圧が保たれ肺うっ血が主体の病態（Forrester Ⅱ群、CS1）では第一に用いるべき治療で、舌下・スプレーなら即効性があり、静注で持続投与もできる。後負荷の軽減は僧帽弁逆流量を減らし、前方への拍出を増やす効果も期待できる。収縮期血圧が90 mmHg未満の低血圧では禁忌であるが、本例は152 mmHgで問題なく使用できる。
- ×d. α遮断薬
α1遮断薬は細動脈を拡張させて血圧を下げる降圧薬であり、褐色細胞腫の術前管理や前立腺肥大症の排尿障害などに用いる。急性心不全の血管拡張治療として確立したエビデンスはなく、反射性頻脈や起立性低血圧を招くおそれがあるため、初期治療の選択肢にはならない。血管拡張が必要な場面では硝酸薬（またはニトロプルシド、カルペリチド）を用いる。
- ×e. ノルアドレナリン
ノルアドレナリンは主にα1受容体を刺激して血管を収縮させる昇圧薬で、敗血症性ショックの第一選択薬であり、心原性ショックで強心薬を使っても血圧が保てない場合にも用いる。本例は収縮期血圧152 mmHgと保たれており、低灌流所見もない。ここで血管収縮薬を用いれば後負荷が増し、僧帽弁逆流と肺うっ血をかえって悪化させるため、使用すべきでない。
急性心不全の病態評価
・Forrester分類：心係数（CI）2.2 L/分/m²と肺動脈楔入圧（PCWP）18 mmHgで4群に分ける。Ⅰ群（正常）は経過観察・内服調整、Ⅱ群（肺うっ血のみ）は利尿薬・血管拡張薬、Ⅲ群（低灌流のみ）は輸液、Ⅳ群（両方）は強心薬・補助循環を考慮する。 ・Nohria-Stevenson分類：ベッドサイドの身体所見で、うっ血の有無（wet/dry）と低灌流の有無（cold/warm）を評価する。Forrester分類の臨床版といえる。 ・クリニカルシナリオ（CS）：来院時の収縮期血圧を軸にした初期対応の指針。CS1（＞140 mmHg、急激な肺水腫が主体で体液貯留は軽いことが多い）は血管拡張薬中心、CS2（100〜140 mmHg、全身性浮腫を伴う）は血管拡張薬と利尿薬、CS3（＜100 mmHg、低灌流）は輸液や強心薬、CS4は急性冠症候群、CS5は右心不全。
左室駆出率による心不全の分類
LVEF 40％未満を左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）、40〜49％を軽度低下した心不全（HFmrEF）、50％以上を保たれた心不全（HFpEF）とよぶ。本例のLVEF 44％はHFmrEFに当たる。
心不全増悪の誘因
過度の労作、塩分・水分の過剰摂取、服薬中断、感染症、頻脈性不整脈（AFの頻拍化など）、虚血、高血圧、貧血、腎機能低下などが代表的である。本例のように未治療の弁膜症・AFを基礎にもつ患者では、労作のような軽い負荷でも代償が破綻しうる。
心臓喘息
肺うっ血による気道粘膜の浮腫や気管支周囲の間質浮腫で末梢気道が狭くなり、喘息と同様のwheezesを呈する。気管支喘息とは治療が異なり、心臓喘息ではβ刺激薬より利尿薬・血管拡張薬が有効である。高齢者で初めて喘鳴が出た場合は心不全を必ず鑑別する。
安定後の管理
急性期を脱した後は、AFに対して心拍数調節と抗凝固療法（脳塞栓予防）を行い、心不全に対してはLVEFに応じた薬物療法（β遮断薬、レニン-アンジオテンシン系阻害薬、SGLT2阻害薬など）を導入する。高度の器質的MRには外科的修復（弁形成術・弁置換術）やカテーテル治療を検討する。
POINT
・発作性夜間呼吸困難・起坐呼吸・Ⅲ音・BNP高値・浮腫・心拡大＋肺うっ血 → 心不全の急性増悪。高齢者のwheezesは心臓喘息を考える。 ・心尖部最強の汎収縮期雑音 → 僧帽弁閉鎖不全症。不整脈の放置歴＋脈不整 → 心房細動。 ・血圧が保たれ（CS1/2）肺うっ血が主体（Forrester Ⅱ群、warm & wet）なら、酸素（必要に応じNPPV）＋硝酸薬＋ループ利尿薬が初期治療の基本。 ・硝酸薬は収縮期血圧90 mmHg未満では禁忌。昇圧薬（ノルアドレナリン）は低血圧・ショック時のみ。 ・α遮断薬は急性心不全の治療薬ではない。