その血尿、どこから来た？―変形赤血球が教える「糸球体のSOS」

問われていること

腎・尿路疾患ごとに、尿検査（試験紙による尿潜血反応、尿沈渣の鏡検）でどのような所見が出るかを問う問題である。

考え方の軸

尿所見を読むうえで大切なのは、次の2点を区別することである。 1. 血尿があるかないか：疾患ごとに「血尿が主体の疾患（腎炎型）」と「蛋白尿が主体で血尿に乏しい疾患（ネフローゼ型・代謝性）」がある。Alport症候群やIgA腎症は前者、微小変化群や糖尿病腎症は後者の代表である。 2. 血尿の由来が糸球体か、それより下流の尿路か：糸球体由来の赤血球は、障害された糸球体基底膜をくぐり抜け、浸透圧や pH が大きく変化する尿細管内を通過する間に形が崩れるため、大小不同やドーナツ状・こぶ状などの変形赤血球（dysmorphic RBC）となる。また尿細管内で赤血球が Tamm-Horsfall 蛋白（尿細管から分泌される糖蛋白で、円柱の基質となる）に取り込まれて固まると赤血球円柱ができる。円柱は尿細管内でしか形成されないので、赤血球円柱は腎実質（主に糸球体）からの出血を意味する。一方、腎盂・尿管・膀胱・尿道などからの出血では、赤血球は形のそろった均一な形態を示し、円柱は伴わない。 この2点に照らして各組合せを検討すると、糸球体腎炎であるIgA腎症と変形赤血球の組合せが正しいと分かる。

血尿の定義と検出

・顕微鏡的血尿：尿沈渣の鏡検で強拡大1視野あたり赤血球5個以上をいう。試験紙法の尿潜血反応では（1+）以上が目安となる。 ・尿潜血反応は非常に鋭敏な検査で、ヘモグロビンのペルオキシダーゼ様活性を利用する。そのためミオグロビン尿やヘモグロビン尿でも陽性となり、逆に沈渣に赤血球がみられないこともある（潜血陽性・沈渣赤血球陰性なら横紋筋融解症や溶血を考える）。またビタミンC（アスコルビン酸）の大量摂取では偽陰性となりうる。 ・肉眼的血尿：尿1Lに血液約1mLが混入すると肉眼で赤色と分かる程度になる。

糸球体性血尿と非糸球体性血尿

・糸球体性：変形赤血球（大小不同、ドーナツ状、コブ状など）、赤血球円柱、しばしば蛋白尿を伴う。代表はIgA腎症、溶連菌感染後急性糸球体腎炎、急速進行性糸球体腎炎、ループス腎炎、Alport症候群、菲薄基底膜病。 ・非糸球体性：形が均一な赤血球、円柱なし。代表は尿路結石、膀胱炎などの尿路感染症、腎癌・尿路上皮癌、前立腺疾患。特に中高年の無症候性肉眼的血尿では尿路上皮癌（膀胱癌など）を常に念頭に置く。

主な疾患の尿所見の整理

・血尿が前面に出る：IgA腎症、Alport症候群、急性糸球体腎炎、急速進行性糸球体腎炎。 ・蛋白尿が主体で血尿に乏しい：微小変化型ネフローゼ症候群、膜性腎症（血尿は軽度）、糖尿病腎症、アミロイドーシス。 ・膿尿・細菌尿：膀胱炎、腎盂腎炎（腎盂腎炎では白血球円柱がみられることがある）。

円柱の意味

円柱は尿細管腔でTamm-Horsfall蛋白が凝固してできるため、腎実質の情報を反映する。赤血球円柱は糸球体腎炎、白血球円柱は腎盂腎炎や間質性腎炎、脂肪円柱はネフローゼ症候群、ろう様円柱は高度の腎障害を示唆する。硝子円柱は健常者にも少数みられる。