痛くない甲状腺中毒症―「作りすぎ」か「漏れ出し」かで決まる治療薬
第110回医師国家試験 D問題 第32問
国試問題にチャレンジ
26歳の女性。2週前から動悸が続くことを主訴に来院した。階段昇降時に息切れが出現する。喘息の既往はない。体温37.3℃。脈拍120/分，整。血圧158/60 mmHg。頸部に弾性硬のびまん性の甲状腺腫を認める。甲状腺に圧痛はない。心音に異常を認めない。赤沈15 mm/1時間。血液所見：赤血球420万，Hb 13.0 g/dL，Ht 42％，白血球6,000。血液生化学所見：TSH 0.1 μU/mL（基準0.2～4.0），FT4 4.6 ng/dL（基準0.8～2.2），TRAb 1.0 IU/L（基準1.0以下）。CRP 0.2 mg/dL。心電図は洞頻脈。胸部エックス線写真で心胸郭比は42％，肺野に異常を認めない。99mTcO4− 甲状腺シンチグラムを別に示す。 治療薬として適切なのはどれか。
- a.抗菌薬
- b.β遮断薬
- c.無機ヨード
- d.抗甲状腺薬
- e.副腎皮質ステロイド
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
甲状腺中毒症をみたら、シンチグラムの摂取率でホルモン合成が亢進している病態（Basedow病、機能性甲状腺結節など）と、濾胞の破壊でホルモンが漏れ出す破壊性甲状腺炎を区別します。摂取率低下・TRAb陰性で、圧痛や炎症反応を欠けば無痛性甲状腺炎であり、中毒症は自然に軽快するため、治療はβ遮断薬による対症療法が基本です。抗甲状腺薬や無機ヨードは合成・分泌亢進に対する薬で破壊性甲状腺炎には無効、ステロイドは症状の強い亜急性甲状腺炎、抗菌薬は急性化膿性甲状腺炎に用います。無痛性甲状腺炎は産後に好発し、中毒期の後に一過性の機能低下期を経るため、経過観察が欠かせません。病態に応じて薬を選ぶ考え方は、甲状腺疾患の診療で不要な副作用を避けるための基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
26歳女性が2週間続く動悸と労作時息切れで受診した。脈拍120/分の洞頻脈、微熱（37.3℃）、収縮期血圧の上昇と拡張期血圧の低下による脈圧の開大（158/60 mmHg）は、いずれも甲状腺ホルモン過剰（甲状腺中毒症）による交感神経様の症状・心拍出量増加で説明できる。検査ではTSH低値・FT4高値であり、甲状腺中毒症であることが確認される。 頸部には圧痛のない弾性硬・びまん性の甲状腺腫がある。赤沈15 mm/1時間、CRP 0.2 mg/dL、白血球6,000はいずれも明らかな上昇がない。TRAb（TSH受容体抗体）は1.0 IU/Lで基準上限内、すなわち陰性である。99mTcO4−（過テクネチウム酸）甲状腺シンチグラムでは甲状腺への集積がほとんどみられない（摂取率低下）。心胸郭比42％で心拡大はなく、肺うっ血もない。
診断へのプロセス
甲状腺中毒症をみたら、まず「甲状腺がホルモンを過剰に作っている（甲状腺機能亢進症）」のか、「甲状腺濾胞が壊れて貯蔵ホルモンが血中に漏れ出している（破壊性甲状腺炎）」のかを区別する。その鍵がシンチグラムでの摂取率である。 ・摂取率上昇：Basedow病（びまん性に集積）、機能性甲状腺結節（Plummer病、結節に集積）など、ホルモン合成が亢進している疾患 ・摂取率低下：亜急性甲状腺炎、無痛性甲状腺炎などの破壊性甲状腺炎（ほかに外因性甲状腺ホルモン摂取など） 本例は摂取率低下でありTRAbも陰性なので、Basedow病やPlummer病は否定的で、破壊性甲状腺炎と考えられる。 破壊性甲状腺炎のうち、亜急性甲状腺炎は甲状腺の有痛性腫大・圧痛（痛みの移動）、発熱、赤沈・CRPの著明な上昇を特徴とする。本例は圧痛がなく炎症反応も乏しいため、無痛性甲状腺炎と診断できる。急性化膿性甲状腺炎も、白血球増多・CRP上昇・局所の疼痛がないことから否定される。弾性硬のびまん性甲状腺腫は、無痛性甲状腺炎の多くが慢性甲状腺炎（橋本病）を背景に発症することとも合致する。
設問の考え方
無痛性甲状腺炎の甲状腺中毒症は、濾胞内に蓄えられたホルモンが出尽くせば自然に終息し（通常1〜3か月程度）、その後一過性の甲状腺機能低下期を経て多くは正常に戻る。ホルモンの「合成」が亢進しているわけではないため、合成を止める薬は意味がない。したがって治療は対症療法が基本であり、動悸・頻脈などの交感神経症状をβ遮断薬で抑えながら経過を観察する。本例は喘息の既往がないことが問題文に明記されており、β遮断薬を安全に使えることが示唆されている。
選択肢考察
- ×a. 抗菌薬
誤り。抗菌薬が必要なのは細菌感染による急性化膿性甲状腺炎である。急性化膿性甲状腺炎は下咽頭梨状窩瘻を感染経路とすることが多く（左葉に好発）、強い頸部痛・発赤・発熱、白血球増多やCRP著明上昇を伴う。本例は甲状腺に圧痛がなく、白血球・CRPも正常範囲であり細菌感染を示唆する所見がない。
- ○b. β遮断薬
正解。無痛性甲状腺炎の中毒症状は一過性で自然に軽快するため、治療は症状の緩和が目的となる。β遮断薬（プロプラノロールなど）は甲状腺ホルモンにより亢進したアドレナリン作動性の反応を抑え、頻脈・動悸・振戦などを速やかに改善する。本例は脈拍120/分で動悸と労作時息切れが主訴であり、β遮断薬の良い適応である。β遮断薬は気管支喘息では気管支収縮を誘発するため禁忌となるが、本例は喘息の既往がない。
- ×c. 無機ヨード
誤り。大量の無機ヨードは甲状腺ホルモンの合成と放出を急速に抑制する（Wolff-Chaikoff効果）ため、甲状腺クリーゼ、Basedow病の術前準備、抗甲状腺薬が副作用で使えない場合などに用いられる。破壊性甲状腺炎ではホルモンは壊れた濾胞から受動的に漏出しており、ヨードによる分泌抑制はこの漏出を止められない。むしろ回復期の甲状腺機能低下を助長する可能性があり、投与の意義はない。
- ×d. 抗甲状腺薬
誤り。抗甲状腺薬（チアマゾール〈MMI〉、プロピルチオウラシル〈PTU〉）は甲状腺ペルオキシダーゼを阻害してホルモン合成を抑える薬で、Basedow病など合成亢進による甲状腺機能亢進症に用いる。本例はTRAb陰性・シンチグラムで摂取率低下であり、ホルモン合成は亢進していない。破壊性甲状腺炎に抗甲状腺薬は無効であり、無顆粒球症や肝障害などの副作用リスクを負うだけでなく、回復期の機能低下を遷延させるおそれもあるため使用すべきでない。
- ×e. 副腎皮質ステロイド
誤り。副腎皮質ステロイドは、同じ破壊性甲状腺炎でも強い炎症を伴う亜急性甲状腺炎で、疼痛・発熱が強い場合に用いられ著効する（軽症ならNSAIDsで対応）。本例は甲状腺の圧痛がなく、赤沈・CRPもほぼ正常で炎症所見に乏しい無痛性甲状腺炎であり、ステロイドの適応はない。
甲状腺中毒症の鑑別
1. 甲状腺機能亢進症（ホルモン合成亢進、放射性ヨード・Tc摂取率上昇） ・Basedow病：TRAbがTSH受容体を刺激。びまん性甲状腺腫、眼症、TRAb陽性 ・機能性甲状腺結節（Plummer病）・中毒性多結節性甲状腺腫：結節が自律的にホルモンを産生。TRAb陰性、結節に集積 ・TSH産生下垂体腺腫：TSHが抑制されない（基準内〜高値） ・妊娠初期のhCGによる一過性甲状腺中毒症 2. 破壊性甲状腺炎（摂取率低下） ・亜急性甲状腺炎：上気道感染後、有痛性甲状腺腫（痛みが反対側へ移動することがある）、発熱、赤沈・CRP著明上昇。治療はNSAIDs、症状が強ければステロイド ・無痛性甲状腺炎：痛み・炎症所見に乏しい。橋本病やBasedow病寛解期を背景に発症しやすく、産後（出産後数か月）に好発する（産後甲状腺炎）。治療はβ遮断薬による対症療法 3. 外因性：甲状腺ホルモン薬の過剰摂取（摂取率低下、サイログロブリン低値が鑑別点）
無痛性甲状腺炎の経過
甲状腺中毒期（1〜3か月程度）→ 一過性の機能低下期 → 多くは正常化。ただし一部は永続的な機能低下に移行し、再発することもあるため経過観察が必要である。機能低下期で症状が強ければ一時的に甲状腺ホルモン薬を補充する。
Basedow病との鑑別に役立つ指標
TRAb陽性、摂取率上昇、FT3/FT4比が高い（Basedow病では合成亢進によりT3優位になりやすい）などはBasedow病を示唆する。発症から間もない時期や軽症例では鑑別が難しく、シンチグラム（または放射性ヨード摂取率）が決め手となる。
POINT
・甲状腺中毒症の鑑別はまずシンチグラムの摂取率：上昇＝合成亢進（Basedow病など）、低下＝破壊性甲状腺炎 ・破壊性のうち、疼痛・炎症反応あり→亜急性甲状腺炎、なし→無痛性甲状腺炎 ・無痛性甲状腺炎は自然軽快するため、β遮断薬による対症療法のみ ・抗甲状腺薬・無機ヨードは合成・分泌亢進に対する薬であり破壊性甲状腺炎には用いない ・ステロイドは症状の強い亜急性甲状腺炎に用いる ・β遮断薬投与前には気管支喘息の有無を確認する