4 cm開大で鳴り続ける遅発一過性徐脈―「経腟では間に合わない」と判断する根拠

所見の整理

・41歳の初産婦（高年初産）。妊娠41週2日（予定日超過）に陣痛が始まって来院した。 ・妊娠前からの高血圧症（慢性高血圧）があり、メチルドパを内服している。来院時の血圧は142/86 mmHg、尿蛋白（±）で、重症域（収縮期160 mmHg以上または拡張期110 mmHg以上）には達していない。 ・胎児推定体重は2,750 gで、発育は順調である。 ・内診では、子宮口4 cm開大で分娩第1期にある。卵膜を触知するので未破水であり、児頭下降度はSP−3 cmで、児頭はまだ高く固定していない。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG：cardiotocogram）では、心拍数基線はおよそ150 bpm前後で正常範囲にある。基線細変動は振幅が小さく、減少している。子宮収縮のたびに、収縮の頂点より遅れて心拍数が緩やかに下がり、収縮が終わった後に緩やかに回復する一過性徐脈が繰り返し出現している。これは遅発一過性徐脈が頻発している所見である。

評価

遅発一過性徐脈は、子宮収縮で絨毛間腔の血流が一時的に減ったとき、胎盤の予備能が乏しい胎児が低酸素に陥ることで生じる。子宮胎盤循環不全を示す所見である。本例には、慢性高血圧（胎盤血管の障害）、予定日超過（胎盤機能の低下）、高年妊娠という胎盤機能不全の背景がそろっている。さらに基線細変動の減少を伴う遅発一過性徐脈の頻発は、日本産科婦人科学会の胎児心拍数波形の5段階分類で高いレベルの異常波形にあたる。胎児機能不全（NRFS：non-reassuring fetal status）と判断し、急速遂娩を準備・実施すべき状況である。

対応の考え方

急速遂娩の方法には、経腟的な吸引分娩・鉗子分娩と帝王切開がある。吸引・鉗子分娩は、子宮口全開大、既破水、児頭が十分に下降して固定していることが前提である。本例は子宮口4 cm、未破水、SP−3 cmであり、経腟的な急速遂娩の条件を満たさない。分娩の完了までにはまだ長い時間がかかり、そのあいだ陣痛のたびに胎児の低酸素が繰り返される。母体の体位変換（側臥位）、酸素投与、輸液などの子宮内蘇生を行いながら、速やかに帝王切開で児を娩出させるのが適切である。

胎児心拍数陣痛図の基本用語

・心拍数基線：正常は110〜160 bpm。110 bpm未満を徐脈、160 bpmを超えるものを頻脈とする。 ・基線細変動（振幅による分類）：消失（肉眼で認めない）、減少（5 bpm以下）、中等度（6〜25 bpm、正常）、増加（26 bpm以上）。サイナソイダルパターンは、1分間に2〜6サイクル、振幅が平均5〜15 bpm（大きくても35 bpm以下）の規則的でなめらかなサイン曲線様の波形である。胎児貧血などでみられ、重い異常所見である。 ・一過性頻脈：胎児が元気であること（well-being）を示す所見である。

一過性徐脈の4分類

・早発一過性徐脈：子宮収縮に伴って心拍数が緩やかに下がり、緩やかに戻る。最下点は子宮収縮の頂点とほぼ一致する。児頭圧迫による迷走神経反射が原因で、病的意義は乏しい。 ・遅発一過性徐脈：子宮収縮に伴って心拍数が緩やかに下がり、緩やかに戻る。最下点は子宮収縮の頂点より遅れ、多くは開始・最下点・回復のいずれも収縮より遅れる。子宮胎盤循環不全による胎児低酸素が原因である。 ・変動一過性徐脈：15 bpm以上の心拍数減少が急速に起こり、開始から回復まで15秒以上2分未満のものをいう。子宮収縮との時間関係や形・深さは一定しない。主に臍帯圧迫による。 ・遷延一過性徐脈：15 bpm以上の心拍数減少が、開始から回復まで2分以上10分未満続くものをいう。10分以上続く場合は基線の変化（徐脈）とみなす。

胎児心拍数波形の5段階分類（日本産科婦人科学会）

レベル1（正常波形）からレベル5（異常波形・高度）まで分類し、レベルが上がるほど監視の強化、子宮内蘇生、急速遂娩の準備・実施を求める。基線細変動の減少・消失を伴う遅発一過性徐脈の反復は、高いレベルに分類される。

胎児機能不全への対応

・子宮内蘇生：母体の体位変換（側臥位で仰臥位低血圧を回避）、酸素投与、輸液、子宮収縮薬の減量・中止、過強陣痛には子宮収縮抑制薬を用いる。 ・急速遂娩：子宮口全開大・破水・児頭の十分な下降があれば、吸引分娩・鉗子分娩を選べる。条件を満たさない場合は帝王切開を行う。

妊娠中の降圧薬

メチルドパ、ヒドララジン、ラベタロール、ニフェジピン（妊娠20週以降）などを用いる。ACE阻害薬・ARBは胎児の腎障害や羊水過少を起こすため、妊娠中は禁忌である。