補うべきか、避けるべきか―「エストロゲンで悪化するもの」から解くHRTの禁忌

ホルモン補充療法（hormone replacement therapy：HRT）は、閉経前後に卵巣機能が低下してエストロゲンが不足することで生じる症状や病態を、エストロゲン製剤（子宮のある女性では子宮内膜癌予防のため黄体ホルモン製剤を併用）で補って改善する治療である。 禁忌を考えるときは、「エストロゲンを投与すると悪化・発症しやすくなる病態は何か」という視点で整理するとよい。エストロゲンには主に二つの好ましくない作用がある。 1. ホルモン依存性腫瘍の増殖促進：乳癌や子宮内膜癌はエストロゲン受容体を介して増殖が促されるため、これらの患者や既往のある人への投与は避ける。 2. 血液凝固能の亢進：特に経口エストロゲンは肝臓での初回通過効果により凝固因子の産生を増やし、静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症・肺塞栓症）のリスクを高める。 反対に、エストロゲン欠乏そのものが原因となって生じる病態（更年期のうつ症状、骨量減少、LDLコレステロール上昇など）は、HRTの効果が期待できる側に入る。したがって、本問では乳癌と深部静脈血栓症が禁忌として選ばれる。

更年期と更年期障害

閉経の前後5年間ずつ、合計約10年間を更年期という。日本人女性の閉経の平均年齢はおよそ50歳である。この時期に現れる、器質的な病気では説明できない多彩な症状を更年期症状といい、その中で日常生活に支障をきたすものを更年期障害と呼ぶ。代表的な症状は、のぼせ・ほてり・発汗（ホットフラッシュ）などの血管運動神経症状、抑うつ・不安・不眠などの精神症状、肩こり・関節痛などである。

HRTの主な効果

・血管運動神経症状（ホットフラッシュなど）の改善：最も効果が確実 ・泌尿生殖器の萎縮症状（腟乾燥、性交痛など）の改善 ・骨量減少の予防、骨折リスクの低下 ・脂質代謝の改善（LDLコレステロール低下、HDLコレステロール上昇） ・更年期の抑うつ気分などの精神症状の改善

HRTの禁忌（日本のHRTガイドラインに基づく主なもの）

・重度の活動性肝疾患 ・現在の乳癌とその既往 ・現在の子宮内膜癌、低悪性度子宮内膜間質肉腫 ・原因不明の不正性器出血 ・妊娠が疑われる場合 ・急性血栓性静脈炎、静脈血栓塞栓症とその既往 ・心筋梗塞および冠動脈の動脈硬化性病変の既往 ・脳卒中の既往

慎重投与の例

子宮内膜癌や卵巣癌の既往、肥満、60歳以上または閉経後10年以上経過してからの新規開始、血栓症のリスクが高い状態、慢性肝疾患、胆嚢炎・胆石症の既往、重症の高トリグリセリド血症、コントロール不良の糖尿病・高血圧、子宮筋腫・子宮内膜症の既往、片頭痛、てんかん、全身性エリテマトーデスなど。

黄体ホルモンを併用する理由

子宮のある女性にエストロゲンだけを投与すると、子宮内膜が増殖し続けて子宮内膜増殖症や子宮内膜癌のリスクが上がる。このため黄体ホルモン製剤を併用して内膜を保護する。子宮摘出後の女性ではエストロゲン単独でよい。

経口と経皮の違い

経口エストロゲンは肝臓を通過するため凝固因子や中性脂肪への影響が大きい。貼付剤やゲルなどの経皮エストロゲンは肝臓への初回通過効果が少なく、静脈血栓症のリスクや中性脂肪上昇が少ないとされる。