胃を切っても5年は持つ―ビタミンB12の長い旅路をたどる

ビタミンB12（コバラミン）が食物から摂取され、吸収・運搬・貯蔵される流れを正確に理解しているかを問う問題である。

吸収から貯蔵までの流れ

①摂取：ビタミンB12は動物性食品（肉、魚介、卵、乳製品）に含まれ、植物性食品にはほとんど含まれない。食物中では蛋白質と結合している。 ②胃：胃酸とペプシンにより蛋白質から遊離したB12は、まず唾液や胃液に含まれるハプトコリン（R結合蛋白）と結合する。 ③十二指腸：膵液の蛋白分解酵素がハプトコリンを分解してB12が遊離し、胃の壁細胞が分泌した内因子と結合する。 ④回腸末端：B12-内因子複合体は、回腸末端の粘膜にある受容体（キュビリン）に結合して吸収される。 ⑤血中：吸収されたB12は輸送蛋白であるトランスコバラミンと結合し、肝臓・骨髄などの組織へ運ばれる。 ⑥貯蔵：体内貯蔵量は2～5 mg程度で、その多くは肝臓にある。1日の必要量は数μgと貯蔵量に比べてごくわずかである。 この流れのどこが障害されてもB12欠乏が起こりうる。胃全摘後は内因子が失われるため吸収がほぼできなくなるが、貯蔵量が1日必要量の1,000倍以上あるため、欠乏症状が現れるまでには数年（概ね5年前後）を要する。 以上から、血中でトランスコバラミンと結合すること、胃全摘後に補充しなければ約5年で欠乏することが正しい。

ビタミンB12の働き

ビタミンB12は、ホモシステインからメチオニンを作る反応（メチオニン合成酵素、葉酸代謝と連動）と、メチルマロニルCoAをスクシニルCoAに変える反応の補酵素として働く。前者の障害でDNA合成が障害されて巨赤芽球性貧血が生じ、後者の障害で神経のミエリン形成が障害されると考えられている。このため欠乏時には血中ホモシステインとメチルマロン酸がともに上昇する（葉酸欠乏ではメチルマロン酸は上昇しない）。

ビタミンB12欠乏の原因

・内因子の欠乏：悪性貧血（抗内因子抗体・抗壁細胞抗体による自己免疫性萎縮性胃炎）、胃全摘後 ・回腸末端の吸収障害：回腸切除、クローン病、盲係蹄症候群（腸内細菌によるB12の消費）、広節裂頭条虫症 ・摂取不足：厳格な菜食主義 ・薬剤：メトホルミン、プロトンポンプ阻害薬の長期使用など

欠乏症状

・巨赤芽球性貧血（大球性貧血、汎血球減少、間接ビリルビン・LD上昇〈骨髄内での無効造血〉） ・ハンター舌炎（舌の萎縮・発赤・疼痛） ・亜急性連合性脊髄変性症（脊髄後索・側索の障害による深部感覚障害、痙性麻痺）、末梢神経障害、認知機能低下

治療

内因子欠乏による吸収障害が原因のことが多いため、ビタミンB12の筋注が基本である。大量の経口投与でも、内因子を介さない受動拡散によりわずかに吸収されるため、有効とされる。葉酸のみを投与すると貧血は改善しても神経症状が進行しうるので注意する。