帝王切開で生まれた早産児の多呼吸―「肺の水」が抜けきらない一過性多呼吸を見抜く

所見の整理

・在胎32週の早産児、出生体重1,496g（極低出生体重児：1,500g未満） ・骨盤位で陣痛発来し、帝王切開で出生。羊水混濁なし ・Apgarスコア 6点（1分）→ 8点（5分）と比較的速やかに改善 ・出生直後に第1呼吸はあったが、その後に浅い呼吸が出現 ・生後1時間で呼吸数90/分の多呼吸（新生児の正常は40〜60/分）、胸骨上窩と季肋下の陥没呼吸 ・SpO2 97%（酸素濃度30%）と、軽度の酸素投与で十分に酸素化が保たれている ・呼吸音は左右差なし、心音正常 ・胃液に白血球を認めない（子宮内感染・羊水感染を示す所見がない） ・胃液のマイクロバブルテスト強陽性（肺サーファクタントが十分にある） ・胸部エックス線写真：肺野はよく含気しており、肺の容積は保たれている。肺門部から広がる線状の血管陰影増強（肺間質の水分貯留を反映）がみられる。呼吸窮迫症候群に特徴的な肺野全体の均一なすりガラス様陰影や気管支透亮像、胎便吸引症候群に特徴的な斑状影と過膨張の混在は認めない。

診断へのプロセス

生後早期に呼吸障害を呈する新生児では、呼吸窮迫症候群（RDS）、新生児一過性多呼吸（TTN）、胎便吸引症候群（MAS）、先天性肺炎（感染症）、肺低形成、気胸などのエアリーク、先天性心疾患などを鑑別する。 在胎32週・1,500g未満の早産児であることから、まずRDSが第一に想起される。しかし、マイクロバブルテストが強陽性でサーファクタント不足は否定的であり、胸部エックス線写真もRDSの像ではない。羊水混濁がないためMASは考えにくく、胃液白血球陰性で感染を疑わせる所見もないため先天性肺炎の可能性は低い。第1呼吸がみられ、酸素化も良好であることから、出生直後から重篤な呼吸不全を呈する肺低形成も合わない。 一方、陣痛発来はあったものの帝王切開で産道を通らずに出生しており、肺胞内の肺水（胎児期に肺を満たしていた液体）の排出・吸収が遅れやすい状況である。多呼吸・陥没呼吸を主体とし、酸素需要が軽度で、肺門部の血管陰影増強を示すことから、新生児一過性多呼吸と診断する。

新生児の呼吸障害の主な鑑別

・呼吸窮迫症候群（RDS）：早産児に多い。サーファクタント不足。マイクロバブルテストは弱陽性〜陰性。エックス線で網状顆粒状影、すりガラス様陰影、気管支透亮像、肺容量減少。治療はサーファクタント気管内投与と呼吸管理。予防として早産が予想される妊婦への母体ステロイド投与がある。 ・新生児一過性多呼吸（TTN）：帝王切開出生児、早期産児に多い。肺水の吸収遅延。エックス線で肺門部血管陰影増強、葉間胸水、過膨張。多くは数日以内に自然軽快する。 ・胎便吸引症候群（MAS）：正期産児・過期産児に多い。羊水混濁が前提。エックス線で斑状・索状陰影と過膨張、無気肺の混在。気胸や新生児遷延性肺高血圧症（PPHN）を合併しやすい。 ・先天性肺炎：前期破水、母体発熱、絨毛膜羊膜炎、GBS保菌などがリスク。胃液白血球、CRP、血液培養などで評価する。 ・肺低形成：羊水過少、先天性横隔膜ヘルニアなどが背景。出生直後から重篤な呼吸不全。 ・気胸（エアリーク）：呼吸音の左右差、患側の透過性亢進。

マイクロバブルテスト（安定マイクロバブルテスト）

羊水や出生直後の胃液をピペットで泡立て、スライドガラス上で一定時間後に残る微小な泡（マイクロバブル）の数を数える検査である。サーファクタントが十分にあると泡が安定して多数残る。泡の数が少ない（弱陽性〜陰性）ほどRDSの可能性が高く、強陽性ならRDSは否定的と判断する。

肺水の吸収のしくみ

胎児期の肺は、肺上皮から分泌される肺水で満たされている。分娩が近づくと、陣痛のストレスで分泌されるカテコラミンや副腎皮質ホルモンの作用で、肺上皮のナトリウムチャネルを介した肺水の再吸収が始まる。出生後は呼吸によって肺胞に空気が入り、残った肺水は間質からリンパ管や血管へ吸収される。陣痛を経ない帝王切開や早期産ではこの過程が不十分になりやすく、一過性多呼吸の原因となる。