こすると剥がれる白い苔―AIDSの口腔に潜む真菌を叩く一手
第109回医師国家試験 B問題 第52問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，50～52の問いに答えよ。 43歳の男性。発熱を主訴に来院した。 現病歴：半年前から全身倦怠感を自覚していた。1か月前から37℃前半の微熱と乾性咳嗽とが出現した。2週前に自宅近くの診療所を受診し総合感冒薬を処方されたが改善しなかった。そのころから体温は38℃を超えるようになり，1週前から階段昇降時に呼吸困難を自覚するようになった。精査のため診療所から紹介されて受診した。 既往歴：22歳時にB型急性肝炎。35歳時に帯状疱疹。 生活歴：会社員。独身。一人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親がうつ病で通院治療中。 現症：意識は清明。身長173 cm，体重58 kg（半年前は68 kg）。体温38.6℃。脈拍96/分，整。血圧104/58 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94％（room air）。前額と鼻唇溝とに黄白色の鱗屑を伴う紅斑を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に多発する白苔を認める。頸静脈の怒張を認めない。径1～2 cmのリンパ節を右頸部に7個，左頸部に5個触知する。心音に異常を認めない。両側の胸部にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腸雑音は正常である。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球454万，Hb 15.1 g/dL，Ht 42％，白血球3,100，血小板12万。血液生化学所見：総ビリルビン0.9 mg/dL，クレアチニン1.0 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.6 mg/dL，β-D-グルカン486 pg/mL（基準10以下）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.47，PaCO2 34 Torr，PaO2 76 Torr，HCO3− 24 mEq/L。胸部エックス線写真（A）と胸部CT（B）とを別に示す。
口腔内の白苔に対する治療薬はどれか。
- a.ST合剤
- b.アシクロビル
- c.イソニアジド
- d.アムホテリシンB
- e.ペニシリン系抗菌薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
口腔内の剥がれやすい白苔は口腔カンジダ症の所見であり、細胞性免疫低下を示す重要なサインで、HIV感染症を疑うきっかけにもなります。カンジダは真菌なので、治療にはアムホテリシンBシロップ（消化管からほとんど吸収されず局所で作用）、ミコナゾール口腔用製剤、フルコナゾール内服などの抗真菌薬を用います。ST合剤はニューモシスチス肺炎、アシクロビルはヘルペス属ウイルス、イソニアジドは結核、ペニシリン系は細菌に対する薬であり、病原体の分類と薬の作用点を対応させることが選択の鍵です。ニューモシスチスは真菌でありながらエルゴステロールを欠くためアムホテリシンBやアゾール系が無効という点や、食道カンジダ症がAIDS指標疾患で全身投与が必要な点もあわせて押さえておきましょう。日和見感染症を病原体ごとに整理し、最終的には抗HIV療法による免疫回復が再発予防の土台になると理解することが、HIV診療の基本につながります。
解答・解説
正解はdです
症例の整理
43歳男性。半年前からの倦怠感と10 kgの体重減少、若年での帯状疱疹やB型急性肝炎（性感染のリスクを示唆）の既往、脂漏性皮膚炎（前額・鼻唇溝の黄白色鱗屑を伴う紅斑）、両側頸部の多数のリンパ節腫脹、白血球減少がみられ、HIV感染症による細胞性免疫不全が背景にあると考えられる。さらに亜急性の乾性咳嗽・発熱・労作時呼吸困難、両側びまん性すりガラス陰影、低酸素血症、β-D-グルカン著明高値からニューモシスチス肺炎（PCP）を発症しており、AIDSの状態と判断される。
口腔内の白苔について
口腔内に多発する白苔は、Candida albicansなどによる口腔カンジダ症（偽膜性カンジダ症）の所見である。ガーゼや舌圧子でこすると比較的容易に剥がれ、下に発赤した粘膜が現れるのが特徴で、剥がれにくい口腔白板症や毛状白板症（EBウイルスによる舌側縁の白色病変で、こすっても剥がれない）と区別する。確認には白苔の鏡検（KOH法やグラム染色で仮性菌糸・酵母を確認）や培養を用いる。口腔カンジダ症は細胞性免疫低下の代表的なサインであり、HIV感染を疑うきっかけにもなる。
設問の考え方
カンジダは真菌であるため、治療には抗真菌薬を用いる。選択肢のうち抗真菌薬はアムホテリシンBのみである。口腔カンジダ症には、アムホテリシンBのシロップ（含嗽・内服。消化管からほとんど吸収されず局所で作用する）、ミコナゾールの口腔用製剤、フルコナゾールの内服などが用いられる。ほかの選択肢は、それぞれ別の病原体や病態に対する薬剤である。
選択肢考察
- ×a. ST合剤
ST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）は葉酸合成を段階的に阻害する抗菌薬で、本例の肺病変であるニューモシスチス肺炎の第一選択薬である。CD4 200/μL未満などでのPCP予防や、トキソプラズマ脳症の予防にも使われる。しかしカンジダには効果がなく、口腔カンジダ症の治療薬ではない。
- ×b. アシクロビル
アシクロビルはウイルスのDNAポリメラーゼを阻害する抗ウイルス薬で、単純ヘルペスウイルスや水痘・帯状疱疹ウイルスの感染症（本例の既往にある帯状疱疹など）に用いる。真菌であるカンジダには効果がない。
- ×c. イソニアジド
イソニアジドは抗酸菌の細胞壁成分であるミコール酸の合成を阻害する抗結核薬で、結核の治療や潜在性結核感染症の治療に用いる。副作用として末梢神経障害（ビタミンB6の併用で予防）や肝障害がある。カンジダには効果がない。
- ○d. アムホテリシンB
アムホテリシンBはポリエン系抗真菌薬で、真菌の細胞膜のエルゴステロールに結合して膜に孔を作り、殺菌的に作用する。カンジダに有効であり、口腔カンジダ症にはシロップ剤を口に含んで用いる（消化管からほとんど吸収されないため局所療法として働く）。静注製剤は深在性真菌症（カンジダ血症、クリプトコックス症、アスペルギルス症など）に用いるが、腎障害や低カリウム血症などの副作用に注意が必要で、現在はリポソーム製剤が主に使われる。
- ×e. ペニシリン系抗菌薬
ペニシリン系抗菌薬は細菌の細胞壁（ペプチドグリカン）合成を阻害するβラクタム系抗菌薬で、肺炎球菌、レンサ球菌、梅毒トレポネーマなどに用いる。細胞壁の構造がまったく異なる真菌には無効であり、口腔カンジダ症の治療にはならない。
主な抗真菌薬の整理
・ポリエン系（アムホテリシンB）: 細胞膜のエルゴステロールに結合し膜を障害する。抗菌スペクトルが広い。静注では腎障害、低カリウム血症、発熱・悪寒などの輸注反応に注意する。 ・アゾール系（フルコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾール、ミコナゾールなど）: エルゴステロール合成酵素（ラノステロール14α-脱メチル化酵素）を阻害する。フルコナゾールはカンジダやクリプトコックスに有効だが、アスペルギルスには無効。ボリコナゾールはアスペルギルス症の第一選択。CYP阻害による薬物相互作用が多い。 ・キャンディン系（ミカファンギン、カスポファンギン）: 細胞壁の(1→3)-β-D-グルカン合成を阻害する。カンジダ、アスペルギルスに有効だが、クリプトコックスには無効。 ・フルシトシン: 核酸合成を阻害する。クリプトコックス髄膜炎でアムホテリシンBと併用する。 ※ニューモシスチスは細胞膜にエルゴステロールをほとんど持たないため、アムホテリシンBやアゾール系は無効で、ST合剤で治療する。
HIV感染者のカンジダ症
・口腔カンジダ症は比較的早い段階から起こる。食道カンジダ症（嚥下時痛・嚥下困難）はAIDS指標疾患である。食道病変には局所療法ではなくフルコナゾールなどの全身投与を行う。 ・根本的には抗HIV療法（ART）で免疫能を回復させることが再発予防に重要である。
本例の治療の全体像
PCPに対してST合剤、口腔カンジダ症に対して抗真菌薬を用い、日和見感染症の治療開始後、早期に抗HIV療法を開始する。B型肝炎の既往があるため、HBVの感染状態（HBs抗原・HBs抗体・HBc抗体）を確認し、HBVにも活性のある薬剤（テノホビルなど）を含むレジメンの選択を検討する。
POINT
・口腔内の剥がれやすい白苔＝口腔カンジダ症。細胞性免疫低下のサインである。 ・カンジダは真菌であり、治療は抗真菌薬（アムホテリシンBシロップ、ミコナゾール、フルコナゾールなど）。 ・ST合剤＝ニューモシスチス肺炎、アシクロビル＝ヘルペス属ウイルス、イソニアジド＝結核、ペニシリン系＝細菌。 ・ニューモシスチスは真菌だが、アムホテリシンBやアゾール系は無効でST合剤を使う。