「3日続く脈の乱れ」で最初に打つ一手―心房細動は止める前に血栓を防ぐ

所見の整理

・78歳男性。3日前に突然始まり、脈が不規則に乱れる動悸が続いている。易疲労感、呼吸困難、めまいはなく、日常生活にも支障はない。 ・高血圧症で10年間治療中である。 ・脈拍76/分で不整。Ⅰ音（房室弁の閉鎖音）の強さが拍ごとに変わる。これは、RR間隔が不規則なために心室の拡張期充満量や拍動ごとの房室弁の位置が変わることを反映した所見で、心房細動に特徴的である。 ・血圧152/90 mmHg、SpO2 98%で血行動態は安定している。心胸郭比48%、肺野は正常で、心拡大も肺うっ血もない。 ・貧血はなく、TSHとFT4は正常である。動悸の二次的な原因となる甲状腺機能亢進症や貧血は否定的である。 ・心電図では、明らかなP波がなく、基線が細かく不規則に揺れるf波（細動波）を認める。RR間隔にはまったく規則性がない（絶対性不整脈）。心房細動と診断できる。

鑑別

RR間隔が不規則になる頻拍には、心房細動のほか、房室伝導比が変動する心房粗動や心房頻拍、多源性心房頻拍がある。心房粗動では鋸歯状で規則的なF波（粗動波）がみられ、心房頻拍では形の一定したP波が確認できる。本例はどちらにも当てはまらない。

初期対応の考え方

心房細動の治療は、(1) 脳梗塞などの血栓塞栓症の予防（抗凝固療法）、(2) 心拍数の調節（レートコントロール）、(3) 洞調律への復帰・維持（リズムコントロール）の3本柱からなる。血行動態が不安定であれば直ちに電気的除細動を行う。一方、本例のように安定していて心拍数も76/分と速くない場合は、生命予後や機能予後に最も影響する血栓塞栓症の予防を優先する。 脳梗塞リスクはCHADS2スコアで評価する。項目はC：心不全、H：高血圧、A：75歳以上、D：糖尿病（各1点）と、S2：脳梗塞・一過性脳虚血発作の既往（2点）である。本例は高血圧（1点）と78歳（1点）で2点となり、抗凝固療法の適応が明らかである。さらに発症から48時間以上が経過しているため、左房内に血栓がすでにできている可能性がある。この状態で安易に洞調律化すると、血栓が剥がれて塞栓症を起こす危険がある。したがって、まず行うべきは抗凝固薬の投与である。

心房細動の分類（持続期間による）

・初発心房細動：初めて診断されたもの（本例）。 ・発作性：7日以内に自然に、または治療で停止するもの。 ・持続性：7日を超えて持続するもの。 ・長期持続性：1年以上持続するもの。 ・永続性：洞調律化をめざさない（あきらめた）もの。

血栓塞栓症リスクの評価

・CHADS2スコア：心不全1点、高血圧1点、75歳以上1点、糖尿病1点、脳卒中・一過性脳虚血発作の既往2点（最大6点）。点数が高いほど脳梗塞の年間発症率が上がり、日本のガイドラインでは1点以上で抗凝固療法を考慮する（DOACは1点から推奨）。 ・CHA2DS2-VAScスコア：CHADS2に加えて、65〜74歳（1点）、血管疾患（1点）、女性（1点）を評価し、75歳以上は2点とする。本例は3点となる。 ・出血リスクの評価にはHAS-BLEDスコアなどを用いる。 ・機械弁置換術後やリウマチ性僧帽弁狭窄症を伴う心房細動（弁膜症性心房細動）ではワルファリンを用い、DOACは使わない。

除細動と抗凝固の原則

発症48時間以上、または発症時期が不明な心房細動では、除細動の前に3週間以上の抗凝固療法を行うか、経食道心エコーで左心耳血栓を除外する。除細動の後も、心房の機械的収縮はすぐには回復しない（心房スタニング）ため、少なくとも4週間は抗凝固療法を続ける。

レートコントロールとリズムコントロール

・レートコントロールには、β遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）、ジギタリスを用いる。心機能低下例ではβ遮断薬やジギタリスを用いる。 ・リズムコントロールには、抗不整脈薬（Ⅰ群薬、アミオダロンなど）、電気的除細動、カテーテルアブレーションがある。

心房細動の身体所見・心電図

脈拍は絶対性不整脈となり、Ⅰ音の強さが一定しない。心拍が速いときは、心拍数より脈拍数が少なくなる脈拍欠損がみられることがある。心電図では、P波が消失し、f波（350〜600/分）がみられ、RR間隔が不規則になる。心房細動の基礎疾患・誘因には、高血圧、加齢、弁膜症、心不全、甲状腺機能亢進症、飲酒、睡眠時無呼吸などがあるため、甲状腺機能は必ず確認する。