「大きさ」ではなく「厚さ」で測る―悪性黒色腫の診断と病期を正しく押さえる

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  放射線感受性が高い。

   悪性黒色腫は放射線抵抗性の腫瘍として知られ、通常の分割照射では効果が乏しいため、根治治療の主体は外科的切除である。放射線治療が用いられるのは、脳転移に対する定位放射線照射や、骨転移の疼痛緩和、切除困難例などに限られる。放射線感受性が高い腫瘍の代表は悪性リンパ腫、セミノーマ、小細胞肺癌などであり、悪性黒色腫はこれに含まれない。

2. ×b.  日本人では結節型が多い。

   日本人を含む東アジア人で最も多いのは末端黒子型であり、全体のおよそ4〜5割を占める。足底、手掌、爪部（爪甲の黒色線条として始まる）などの末端部に好発する。一方、白人では体幹や四肢の日光露出部に生じる表在拡大型が最も多い。結節型は早期から垂直方向に増殖し予後不良な病型であるが、日本人で最多の病型ではない。

3. ×c.  部分生検によって診断する。

   悪性黒色腫が疑われる病変は、周囲に数mm程度の正常皮膚をつけて病変全体を切除する全切除生検で診断するのが原則である。全体を切除することで、診断の確実性が増し、病期分類に必要な腫瘍の厚さを正確に測定できる。部分生検では最も厚い部分を評価できず、過小評価のおそれがある。かつては部分生検が転移を誘発するとして禁忌とされたが、現在では部分生検そのものが予後を悪化させるという明確な根拠はないとされ、顔面の広範な病変や巨大な病変など全切除が困難な場合には部分生検も許容される。ただし、あくまで例外的な方法であり、「部分生検によって診断する」という記述は誤りである。

4. ×d.  TNM病期分類のpTは原発巣の大きさで判定する。

   悪性黒色腫のT分類は、原発巣の直径ではなく、腫瘍の厚さ（tumor thickness：表皮顆粒層の上端から最深部までの垂直距離、Breslowの深達度）と潰瘍の有無で判定する。現行のAJCC第8版では、T1は1.0mm以下、T2は1.0mm超2.0mm以下、T3は2.0mm超4.0mm以下、T4は4.0mm超であり、それぞれ潰瘍の有無でa・bに細分される（T1は厚さ0.8mm未満かつ潰瘍なしがT1a）。腫瘍が厚いほど転移の頻度が上がり予後が悪くなるため、厚さが最も重要な予後因子とされる。

5. ○e.  センチネルリンパ節生検はリンパ節郭清の適応決定に有用である。

   センチネルリンパ節とは、原発巣からのリンパ流が最初に到達するリンパ節であり、ここに転移がなければそれより先のリンパ節への転移の可能性は低いと考えられる。原発巣周囲にラジオアイソトープや色素を注入してセンチネルリンパ節を同定・摘出し、病理学的に転移の有無を調べる。触診や画像で転移がはっきりしない症例でも微小転移を見つけられるため、転移陰性であれば不要な郭清を避けられ、陽性であれば郭清を含む追加治療を検討できる。この意味で、リンパ節郭清の適応決定に有用である。なお、近年の大規模臨床試験では、センチネルリンパ節陽性例に一律に郭清を追加しても生存期間は延長しないことが示され、現在では超音波による経過観察と術後補助療法を選ぶことも多くなっている。そのため、センチネルリンパ節生検は病期決定や術後補助療法の適応判断のための検査としての意義も大きい。