断端陰性なら「見守る」が正解―転移しにくい皮膚癌、基底細胞癌の切除後を考える

所見の整理

・65歳の高齢男性、顔面（左内眼角部）に3年かけてゆっくり増大した小結節 → 日光曝露部位の高齢者に緩徐に発育する腫瘍 ・直径1 cm、高さ2 mmの結節（写真Aでは黒褐色調の結節性病変） ・頸部リンパ節を触知しない → 明らかな所属リンパ節転移はない ・ダーモスコピー（皮膚表面の反射を除いて拡大観察する検査、写真B）：樹枝状血管（木の枝のように分岐する鮮明な血管）や灰青色の大型卵円形胞巣（blue-gray ovoid nests）・多発する灰青色小球といった、基底細胞癌に特徴的な所見がみられる。 ・H-E染色（写真C）：表皮と連続して、細胞質に乏しく好塩基性に濃く染まる基底細胞様の腫瘍細胞が胞巣を形成し、胞巣辺縁で核が柵状に並ぶ（柵状配列）。胞巣と周囲間質の間に裂隙（retraction artifact）を伴うのも特徴である。

鑑別と診断

顔面の黒色結節の鑑別には、色素性母斑（母斑細胞母斑）、脂漏性角化症（老人性疣贅）、基底細胞癌、悪性黒色腫などがある。悪性黒色腫を疑う臨床的指標は「ABCDE」（Asymmetry：左右非対称、Border irregularity：境界不整・不明瞭、Color variegation：色調の濃淡不均一、Diameter：直径6 mm超、Evolving：大きさ・形・色の変化）である。本例は、ダーモスコピーで樹枝状血管と灰青色の胞巣構造、病理で柵状配列を示す好塩基性の腫瘍胞巣がみられ、基底細胞癌と診断できる。

設問の考え方

基底細胞癌は局所で浸潤・破壊性に発育するが、遠隔転移は極めてまれ（0.1％未満程度とされる）である。したがって治療の根幹は腫瘍の完全切除であり、切除断端が陰性であれば追加治療は不要で、局所再発や新たな病変の出現に注意して経過を観察する。本例は辺縁から5 mm離して切除し、病理学的にも断端陰性が確認されているため、経過観察が適切である。

基底細胞癌の概要

・皮膚悪性腫瘍の中で最も頻度が高い。表皮の基底細胞や毛包の細胞に似た腫瘍細胞からなる。 ・高齢者の顔面、特に眼瞼・内眼角・鼻・上口唇など顔面の中央部に好発する。危険因子は紫外線曝露、色白の皮膚、放射線被曝、ヒ素曝露、色素性乾皮症や基底細胞母斑症候群（Gorlin症候群、PTCH1遺伝子異常）など。 ・発生にはヘッジホッグシグナル経路の異常活性化（PTCH1の機能喪失やSMOの活性化）が関わる。

臨床像

・日本人では黒色〜黒褐色の、光沢のある蠟様の小結節として始まることが多い。進行すると中央が潰瘍化し、辺縁が堤防状に盛り上がる（蚕食性潰瘍、rodent ulcer）。 ・病型：結節型（最も多い）、表在型、斑状強皮症型（モルフェア型、境界不明瞭で再発しやすい）など。

ダーモスコピー所見

樹枝状血管、灰青色の大型卵円形胞巣、多発する灰青色小球、葉状領域、車軸状領域、潰瘍など。色素ネットワークを欠くことが悪性黒色腫などのメラノサイト系病変との鑑別点になる。

病理所見

好塩基性の小型腫瘍細胞からなる胞巣で、胞巣辺縁に柵状配列がみられ、胞巣と間質の間に裂隙を形成する。

治療と予後

・第一選択は外科的切除。低リスク病変では辺縁から約4 mm、再発リスクの高い病変（顔面中央部、境界不明瞭、斑状強皮症型、再発例など）では5〜10 mm程度離して切除することが推奨される。欧米ではモーズ手術（切除断端を術中に顕微鏡で確認しながら切除範囲を最小限に抑える方法）も行われる。 ・手術困難例には放射線療法、表在型には凍結療法や外用療法が選択されることもある。 ・転移は極めてまれで、完全切除例の予後は良好である。再発の多くは5年以内に生じるため、定期的な経過観察を行う。

顔面の黒色結節の鑑別の要点

・色素性母斑：若年から存在、左右対称で境界明瞭、ダーモスコピーで規則的な色素ネットワーク。 ・脂漏性角化症：高齢者に多い良性腫瘍。ダーモスコピーで面皰様開口、稗粒腫様嚢腫、脳回状構造。 ・悪性黒色腫：ABCDEの特徴、ダーモスコピーで不規則な色素ネットワーク・非対称性。リンパ節・遠隔転移をきたしやすい。