Basedow病の手術標本に潜んでいたもの―核で見抜く甲状腺乳頭癌

臨床経過の整理

45歳女性で、発汗過多と体重減少があり、甲状腺機能亢進症として抗甲状腺薬を1年間内服していたが改善せず、手術（甲状腺摘出術）に至っている。中年女性の甲状腺機能亢進症で最も多いのはBasedow病（Graves病）であり、抗甲状腺薬で寛解しない場合や副作用で継続できない場合、本人が希望する場合などには、放射性ヨウ素内用療法や手術が選択される。 ただし本問で問われているのは、機能亢進症そのものではなく、摘出された甲状腺に見つかった「病変」の組織診断である。Basedow病や腺腫様甲状腺腫などの良性疾患で切除した甲状腺を詳しく調べると、術前に指摘されていなかった小さな癌（偶発癌）が見つかることがある。その代表が乳頭癌である。

組織像の読み方

・弱拡大（A）：周囲の甲状腺組織との間に線維性の間質が目立つ比較的小さな病変があり、その中で線維血管性の芯（fibrovascular core）を軸に上皮が樹枝状・乳頭状に増殖している。 ・強拡大（B）：乳頭状構造を覆う腫瘍細胞の核は大きく、互いに重なり合い、核内のクロマチンが淡く抜けて明るく見える（すりガラス状核）。核の縁に沿って切れ込み状の溝（核溝）や、核内に細胞質が入り込んで丸く抜けて見える核内細胞質封入体がうかがわれる。

診断

乳頭状増殖という構造所見と、すりガラス状核・核溝・核内細胞質封入体・核の重なりという特徴的な核所見がそろっており、甲状腺乳頭癌と診断できる。乳頭癌の診断はとくに核所見が決め手であり、乳頭状構造がはっきりしなくても（濾胞型乳頭癌など）核所見があれば乳頭癌と診断される点が重要である。

甲状腺悪性腫瘍の組織型と特徴

・乳頭癌：約90%。濾胞上皮由来。30～50歳代の女性に多い。リンパ行性転移が多いが予後良好。核所見（すりガラス状核、核溝、核内細胞質封入体）と乳頭状構造、砂粒体（psammoma body：同心円状の石灰化小体）が特徴。BRAF遺伝子変異が高頻度。 ・濾胞癌：約5%。濾胞上皮由来。被膜浸潤・脈管侵襲で診断。血行性転移（肺・骨）が多い。穿刺吸引細胞診では腺腫との区別が困難。 ・低分化癌：乳頭癌・濾胞癌と未分化癌の中間的な性質を示す。 ・髄様癌：1～2%。C細胞由来。カルシトニン・CEA上昇、アミロイド沈着。遺伝性のものはRET遺伝子変異を伴い、多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2）の一部をなす。 ・未分化癌：1～2%。高齢者。急速増大、きわめて予後不良。 ・悪性リンパ腫：数%。橋本病を背景に高齢女性に多い。急速に増大する甲状腺腫で発症することがある。

乳頭癌の核所見

・すりガラス状核：クロマチンが核膜側に寄り、核内部が明るく抜けて見える。 ・核溝：核の長軸方向に走る切れ込みで、コーヒー豆のように見える。 ・核内細胞質封入体：細胞質が核内に陥入し、核内に円形の明るい領域として見える。 ・核の重なり、核の腫大・不整。 これらは穿刺吸引細胞診でも確認でき、術前診断に有用である。

偶発癌・微小乳頭癌

最大径1 cm以下の乳頭癌を微小乳頭癌という。良性疾患で摘出した甲状腺や剖検で比較的高頻度に見つかり、多くは生命予後に影響しない。低リスクの微小乳頭癌では、手術をせず超音波で経過を観察する積極的経過観察も選択肢とされている。

Basedow病の治療選択

抗甲状腺薬（チアマゾール、プロピルチオウラシル）が第一選択となることが多い。薬物で寛解しない、副作用で継続できない、甲状腺腫が大きい、早期に確実な治療を希望する、腫瘍の合併がある場合などには、放射性ヨウ素内用療法や甲状腺全摘術が選択される。手術前には抗甲状腺薬や無機ヨウ素で甲状腺機能を正常化し、甲状腺クリーゼを予防する。