眠れない夜の理由を聴く―死別後の不眠に「薬より先に」すべきこと

所見の整理

・70歳の女性。主訴は持続する不眠。 ・2週前から抗不安薬を処方されているが効果がない。 ・家族からの情報で、1か月前に夫を亡くしていたことが初めて明らかになった。 ・幻覚・妄想、興奮、自傷他害のおそれ、記憶障害などの認知機能低下を示す記載はない。

考え方

配偶者との死別は、人生で経験するストレスのなかでも最も大きなものの一つとされる。死別後に不眠・食欲低下・悲しみ・故人への思慕などが出現するのは、多くの場合「悲嘆反応（grief）」という自然な心の反応である。本例では、不眠の背景にある心理的要因が把握されないまま、症状だけを標的に抗不安薬が投与され、効果が得られていなかったと考えられる。 したがって最初にすべきことは、薬を足したり替えたりすることではなく、患者本人から死別の経緯や現在の気持ち（悲しみ、後悔、孤独感、今後の生活への不安など）を十分に聴き取ることである。傾聴には二つの意味がある。一つは、共感的に話を聴くこと自体が支持的精神療法として悲嘆の過程を支える治療的効果をもつこと。もう一つは、評価（アセスメント）としての意味で、通常の悲嘆反応の範囲なのか、うつ病の合併、希死念慮（死にたい気持ち）、アルコール依存、身体疾患などが隠れていないかを見極める材料になることである。高齢で配偶者を失った人は、うつ病や自殺の危険が高まる集団でもあるため、話を聴く中でこれらを確認することが重要である。 以上から、まず行うべき対応は「患者の話を傾聴する」である。

悲嘆反応（死別反応）

死別後には、悲しみ、故人への強い思慕、不眠、食欲低下、集中力低下、罪悪感、怒りなどが見られる。これらは正常な反応であり、多くは数か月から1年ほどの経過で次第に和らぎ、喪失を受け入れて新しい生活に適応していく（喪の作業）。

通常の悲嘆と区別すべき状態

・うつ病：悲嘆では悲しみが故人を思い出したときに波のように押し寄せるのに対し、うつ病では気分の落ち込みや興味・喜びの喪失が持続的で、強い自己否定感（自分には価値がない）を伴いやすい。死別後であってもうつ病の診断基準を満たせば治療対象となる。 ・遷延性悲嘆症（遷延性悲嘆障害）：故人への強い思慕やとらわれが長期間続き、日常生活に大きな支障をきたす状態。ICD-11では死別後少なくとも6か月、DSM-5-TRでは成人で少なくとも12か月の持続が目安とされる。 ・希死念慮：配偶者を亡くした高齢者は自殺のリスクが高まるため、「後を追いたい」などの気持ちがないか確認する。

高齢者の不眠と薬物療法の注意

高齢者の不眠は、身体疾患、服用薬、心理的ストレス、生活環境の変化（転居、配偶者の死など）など多様な原因で起こる。まず原因を探り、睡眠衛生指導や心理的支援を優先する。ベンゾジアゼピン系の抗不安薬・睡眠薬は、高齢者ではふらつき・転倒、せん妄、認知機能低下、依存などを招きやすく、漫然とした使用は避けるべきである。

医療保護入院の要件（精神保健福祉法）

①精神保健指定医の診察により、精神障害者であり医療と保護のため入院が必要と判断されること、②精神障害のために本人が任意入院に同意できない状態であること、③家族等の同意があること。