けいれんが止まっても終わらない―子癇の再発を防ぐ一手、硫酸マグネシウム

所見の整理

・28歳初妊婦、妊娠34週0日（早産期）。妊娠高血圧症候群で入院中である。 ・血圧154/106 mmHgと拡張期血圧が110 mmHgに近い高血圧があり、尿蛋白3.5 g/日の蛋白尿を伴う。妊娠20週以降に高血圧と蛋白尿を認めるので、病型は妊娠高血圧腎症である。 ・胎児推定体重は1,980 g（－1.5 SD）で、やや小さめであり、胎盤機能の低下が背景にあることがうかがえる。 ・子宮口1 cm開大、児頭はSP －3 cmと高く、未破水で、経腟分娩がすぐに進む状態ではない。 ・診察中に強直性間代性けいれんが出現し、ジアゼパム静注で消失、意識は回復した。妊娠高血圧症候群の妊婦に、ほかに原因のないけいれんが初めて起こったものであり、子癇と診断する。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）では、胎児心拍数基線が約180 bpmと頻脈（正常は110〜160 bpm）で、基線細変動は減少しており、一過性頻脈を認めない。下段の子宮収縮曲線では、数分ごとに子宮収縮が繰り返し出現している。子癇発作時の母体の低酸素や子宮収縮の亢進による胎児へのストレスを反映した所見であり、胎児の状態が良好とはいえない（胎児機能不全が疑われる）。

設問の考え方

子癇発作はいったん止まっても再発しやすく、再発を繰り返すと母体の脳出血・低酸素脳症や、胎盤早期剝離、胎児の低酸素症の危険が高まる。子癇の根本的な治療は妊娠の終了（児の娩出）であり、本例では帝王切開が決定されている。その準備の間、および術中・術後にわたって子癇の再発を防ぐ薬剤として第一選択となるのが硫酸マグネシウムである。ジアゼパムはけいれんを止める効果はあるが、再発予防効果は硫酸マグネシウムに劣り、母体・新生児の呼吸抑制も問題となるため、再発予防には硫酸マグネシウムを用いる。あわせて、重症高血圧（160/110 mmHg以上）が持続する場合にはニカルジピンやヒドララジンなどによる降圧を行い、脳出血を予防する。

妊娠高血圧症候群（HDP）の病型（日本産科婦人科学会 2018年改訂）

・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、蛋白尿を伴うもの。蛋白尿がなくても、肝機能障害、腎機能障害、神経障害（子癇・視覚障害など）、血液凝固障害、子宮胎盤機能不全（胎児発育不全など）のいずれかを伴えば含まれる。 ・妊娠高血圧：妊娠20週以降に高血圧を発症し、上記の臓器障害を伴わないもの。 ・加重型妊娠高血圧腎症：妊娠前・妊娠20週までに高血圧や腎疾患があり、その後に増悪・臓器障害を来したもの。 ・高血圧合併妊娠。 重症は、収縮期160 mmHg以上または拡張期110 mmHg以上の高血圧、あるいは臓器障害（母体の臓器障害や子宮胎盤機能不全）を伴う場合と定義される。かつては蛋白尿2 g/日以上も重症の基準とされていたが、改訂により蛋白量は重症度の判定に用いないことになった。

子癇

妊娠20週以降に初めてけいれん発作を起こし、てんかんや脳出血など他の原因によらないもの。発症時期により妊娠子癇・分娩子癇・産褥子癇に分けられる。脳血管の自動調節能の破綻による血管性浮腫（可逆性後頭葉白質脳症〈PRES〉）が主な病態と考えられている。前兆として頭痛、視覚異常（眼華閃発）、上腹部痛などがみられることがある。

子癇発作時の対応の流れ

①気道確保・酸素投与、側臥位（誤嚥と仰臥位低血圧の防止）、外傷の防止 ②けいれんの停止：硫酸マグネシウム静注（ジアゼパムなどを用いることもある） ③再発予防：硫酸マグネシウム持続静注 ④降圧：重症高血圧にはニカルジピン、ヒドララジン、ラベタロールなどの静注。ACE阻害薬・ARBは胎児の腎障害などを起こすため妊娠中は禁忌である。 ⑤頭部CT・MRIで脳出血などを除外 ⑥母体の状態が安定したら、妊娠の終了（多くは帝王切開）

硫酸マグネシウムの管理

・治療域の血中マグネシウム濃度はおおむね4〜8 mg/dL程度である。 ・過量になると、膝蓋腱反射の消失（最初に現れる中毒徴候）、呼吸抑制、さらに心停止を来す。投与中は膝蓋腱反射、呼吸数、尿量（腎排泄のため乏尿で蓄積しやすい）を監視する。 ・中毒時の拮抗薬はグルコン酸カルシウムの静注である。 ・胎盤を通過するため、新生児の筋緊張低下や呼吸抑制に注意する。一方で、早産児の脳性麻痺の発症を減らす効果（胎児脳保護作用）も知られている。