月経があるのに「無月経の検査」？―多嚢胞性卵巣症候群の不妊精査で見極める検査の意味
第108回医師国家試験 D問題 第29問
国試問題にチャレンジ
32歳の女性。未経妊。挙児希望を主訴に来院した。29歳時に結婚し避妊はしていない。不正性器出血はない。初経12歳。月経周期40～90日，不整。身長160 cm，体重70 kg。内診で子宮は正常大で付属器を触知しない。卵巣の経腟超音波像を別に示す。 この患者の不妊症の検査として有用性が低いのはどれか。
- a.夫の精液検査
- b.基礎体温の測定
- c.プロゲステロン試験
- d.血中LH，FSHの測定
- e.血中テストステロンの測定
対話形式の解説
ドクター
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希発月経、肥満、超音波で卵巣皮質直下に小卵胞が並ぶネックレスサインを認める場合は、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）による排卵障害を考えます。不妊精査では、PCOSの診断に役立つLH・FSH（LH高値・FSH正常）やテストステロンの測定、排卵の有無をみる基礎体温が有用で、女性側に原因があっても男性因子を評価する精液検査は必ず行います。一方、プロゲステロン試験は無月経の重症度（第1度・第2度）を分類する検査であり、自然に月経のある患者の不妊精査やPCOSの診断には有用性が低いといえます。PCOSは不妊だけでなく、子宮内膜増殖症・子宮体癌や耐糖能異常など長期的なリスクも抱える疾患で、挙児希望の有無に応じた治療選択が求められます。検査を「何を判定するためのものか」という目的から理解することが、適切な診療計画を立てる基本になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・32歳、未経妊。29歳で結婚して以来避妊をしていないのに妊娠しておらず、不妊期間はおよそ3年に及ぶ。日本産科婦人科学会は、妊娠を望んで避妊せずに性交していても1年間妊娠しない状態を不妊と定義しており、本例は明らかに不妊症に該当する。 ・月経周期は40〜90日と延長し、しかも不規則である（正常は25〜38日）。39日以上3か月未満の周期は希発月経と呼ばれ、排卵が起きていない、あるいはまれにしか起きていない（無排卵・稀発排卵）ことを示唆する。 ・身長160 cm、体重70 kgで、BMI（体格指数）は約27.3であり肥満に当たる。 ・内診では子宮は正常大、付属器（卵巣・卵管）は触れない。 ・経腟超音波では、卵巣の辺縁（皮質直下）に小さな卵胞が数珠状に多数並ぶ像がみられる。これはネックレスサイン（necklace sign）と呼ばれる多嚢胞卵巣の所見である。
診断
月経周期異常、超音波での多嚢胞卵巣、肥満の組み合わせから、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS: polycystic ovary syndrome）による排卵障害が不妊の主因と考えられる。
設問の考え方
問われているのは「この患者の不妊症の検査として有用性が低いもの」である。不妊症の検査は、女性側の排卵因子・卵管因子・子宮因子と男性因子を並行して評価するのが原則であり、女性側に明らかな原因が見つかっていても男性側の評価は省略しない。そのうえで、本例ではPCOSの診断を確定するための内分泌検査（LH・FSH・アンドロゲン）と排卵の有無の評価（基礎体温）が重要となる。 一方、プロゲステロン試験は「無月経」の患者を第1度無月経と第2度無月経に分類するための検査である。本例は周期が不整ながら月経が自然に来ているので、この試験を行っても得られる情報は乏しく、PCOSの診断にも他疾患との鑑別にも役立たない。したがって有用性が最も低いのはプロゲステロン試験である。
選択肢考察
- ×a. 夫の精液検査
有用である。精液検査は男性因子（精子の数・運動率・形態の異常など）を評価する検査で、不妊症の基本検査として必ず行う。不妊カップルの約半数に男性側の要因が関与するとされ、女性・男性の双方に原因を持つカップルも少なくない。本例のように女性側にPCOSという明らかな原因があっても、男性因子が併存していれば治療方針（タイミング法でよいのか、人工授精や体外受精・顕微授精が必要か）が大きく変わる。精液検査は非侵襲的で簡便でもあるため、早い段階で行うべきである。「女性側に原因が見つかったから男性側は調べなくてよい」とは考えない。
- ×b. 基礎体温の測定
有用である。基礎体温（BBT: basal body temperature）は起床直後の安静時に測る体温で、排卵後に黄体から分泌されるプロゲステロンの体温上昇作用により、正常では低温相と高温相の二相性を示す。二相性がなければ無排卵周期、高温相が短い（おおむね10日未満）なら黄体機能不全を疑う。PCOSでは卵胞がなかなか成熟しないため、低温相が長く続く、あるいは一相性のままとなることが多い。排卵障害の有無やパターンを自宅で簡便に評価でき、排卵誘発治療を始めた後の効果判定やタイミング指導にも使えるため、本例に有用な検査である。
- ○c. プロゲステロン試験
有用性が低いため、これが正解である。プロゲステロン試験（ゲスターゲン試験）は、無月経の患者に黄体ホルモン製剤を投与し、中止後に消退出血が起こるかをみる検査である。消退出血があれば、子宮内膜がエストロゲンにより十分増殖していたことを意味し、第1度無月経と判定する。出血がなければ第2度無月経（エストロゲン分泌も低下した、より重度の状態）を疑い、次にエストロゲン・プロゲステロン併用試験へ進む。つまりこの試験の目的は無月経の重症度分類である。本例は周期40〜90日と不規則ながら月経が自然に来ており、無月経の分類を行う意味がない。さらにPCOSではエストロゲンは保たれているため、仮に無月経となっても大部分は第1度無月経となり、この試験の結果からPCOSを他疾患と区別することもできない。以上から、本例の不妊症精査において有用性が低い。
- ×d. 血中LH，FSHの測定
有用である。PCOSでは視床下部から分泌されるGnRH（ゴナドトロピン放出ホルモン）のパルスが頻回となり、下垂体からのLH（黄体形成ホルモン）分泌が亢進する一方、FSH（卵胞刺激ホルモン）は正常範囲にとどまる。その結果、LH基礎値が高くLH/FSH比が上昇するのが特徴で、わが国の診断基準の項目の一つ（LH基礎値高値かつFSH基礎値正常）に含まれる。測定は月経周期の早期（卵胞期初期）または無月経時に行う。また、FSHが高値であれば早発卵巣不全、LH・FSHともに低値であれば視床下部・下垂体性の排卵障害を考えるなど、排卵障害の原因の鑑別にも役立つ。
- ×e. 血中テストステロンの測定
有用である。PCOSでは高LH状態や高インスリン血症により卵巣の莢膜細胞でのアンドロゲン産生が亢進し、血中テストステロンなどの男性ホルモンが上昇しやすい。高アンドロゲン血症は多毛・痤瘡（にきび）などの男性化徴候の原因となり、診断基準の項目にも含まれる。なお日本人のPCOSでは欧米人に比べて高アンドロゲン血症や多毛の頻度が低く、LH高値を示す例が多いという人種差が知られている。また、テストステロンが著しく高い場合や急速に男性化が進む場合には、アンドロゲン産生腫瘍（卵巣・副腎）との鑑別が必要になるため、この点でも測定の意義がある。
多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）の概要
・生殖年齢女性の数％〜10％程度にみられる頻度の高い内分泌疾患で、排卵障害による不妊の代表的な原因である。 ・病態の中心は、LHの過剰分泌、卵巣でのアンドロゲン産生亢進、インスリン抵抗性（高インスリン血症）であり、これらが互いに悪循環を形成して卵胞発育が途中で停止し、未熟な小卵胞が卵巣内に多数残る。 ・臨床像: 月経異常（希発月経・無月経・無排卵周期症）、不妊、多毛・痤瘡などの男性化徴候、肥満。日本人では肥満や多毛を伴わない例も多い。 ・合併症・長期リスク: 耐糖能異常・2型糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム。また排卵がないとプロゲステロンが分泌されず、子宮内膜がエストロゲンだけに長期間さらされるため、子宮内膜増殖症や子宮体癌のリスクが高まる。
日本産科婦人科学会の診断基準（2007年）
以下の1〜3をすべて満たすものをPCOSとする。 1. 月経異常（無月経、希発月経、無排卵周期症のいずれか） 2. 多嚢胞卵巣（超音波で片側でも、2〜9 mmの小卵胞が一断面に10個以上存在する） 3. 血中男性ホルモン高値、またはLH基礎値高値かつFSH基礎値正常 ※2024年の改訂では、2の多嚢胞卵巣の代わりに血中AMH（抗ミュラー管ホルモン）高値も用いることができるようになった。
超音波所見
卵巣は腫大することが多く、皮質直下に小卵胞が数珠のように配列する（ネックレスサイン）。卵巣の中心部（間質）はやや厚く明るく見える。
治療の概略
・挙児希望あり: 肥満例ではまず減量（体重の5〜10％の減少でも排卵が回復することがある）。排卵誘発の第一選択はクロミフェンクエン酸塩で、無効例ではレトロゾール（アロマターゼ阻害薬）、メトホルミン併用、ゴナドトロピン療法、腹腔鏡下卵巣多孔術（LOD）、体外受精などを考える。ゴナドトロピン療法では卵巣過剰刺激症候群（OHSS）や多胎妊娠が起こりやすいため、低用量で慎重に行う。 ・挙児希望なし: 子宮内膜保護を目的に、Kaufmann療法（エストロゲン・プロゲスチン周期的投与）や低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬、周期的なプロゲスチン投与（Holmstrom療法）で定期的に消退出血を起こさせる。
不妊症の基本検査
・排卵因子: 基礎体温、ホルモン測定（LH、FSH、エストラジオール、プロラクチン、甲状腺機能、テストステロン、AMHなど）、超音波による卵胞計測 ・卵管因子: 子宮卵管造影、クラミジア抗体検査 ・子宮因子: 経腟超音波、子宮鏡など ・頸管因子: 性交後試験（ヒューナーテスト） ・男性因子: 精液検査
無月経の分類とプロゲステロン試験
・プロゲステロン投与で消退出血あり → 第1度無月経（エストロゲン分泌は保たれている。PCOSの多くはここに入る） ・消退出血なし → エストロゲン・プロゲステロン試験へ。出血あり → 第2度無月経（エストロゲン分泌低下）、出血なし → 子宮性無月経（Asherman症候群など）
POINT
・希発月経＋肥満＋超音波のネックレスサイン → 多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）を考える。 ・PCOSの診断にはLH・FSH（LH高値・FSH正常）、アンドロゲン（テストステロン）の測定が重要。2024年改訂でAMH高値も診断項目に加わった。 ・基礎体温は排卵の有無（二相性か一相性か）を評価する基本検査。 ・女性側に原因が見つかっても、夫（パートナー）の精液検査は不妊症の基本検査として必ず行う。 ・プロゲステロン試験は無月経の重症度分類（第1度・第2度）のための検査であり、月経のある患者の不妊精査やPCOSの診断には役立たない。