相次ぐ椎体骨折と「多すぎる総蛋白」―骨髄腫を暴く一本の検査

所見の整理

・57歳男性。重いものを持った後の腰背部痛で発症し、1か月の間に第7胸椎、次いで第12胸椎・第1腰椎と、軽微な外力で椎体骨折が相次いでいる。軽い負荷で起こる骨折（脆弱性骨折・病的骨折）が短期間に多発しており、骨そのものが破壊・脆弱化する病態を考える必要がある。 ・約3kgの体重減少：悪性腫瘍など消耗性疾患を示唆する。 ・血算：Hb 12.1 g/dLと軽度の貧血、血小板10万/μLと軽度の減少。白血球は正常範囲。骨髄で造血が障害されている可能性がある。 ・生化学：総蛋白11.7 g/dLと著明に高値である一方、アルブミンは3.3 g/dLと低めである。総蛋白からアルブミンを引いたグロブリン分画は約8.4 g/dL（基準はおおむね2〜3.5 g/dL程度）と著増しており、アルブミン/グロブリン比（A/G比）は約0.4と著しく低下している。免疫グロブリンの異常増加（高γグロブリン血症）が強く疑われる。 ・ALPは基準範囲内：骨の破壊に対して骨形成（骨芽細胞の反応）が乏しいことを示し、骨形成性の反応を伴いやすい癌の骨転移とは異なる点である。 ・Ca 9.5 mg/dLは一見正常だが、アルブミンが低いので補正Ca（実測Ca＋（4−アルブミン））を計算すると約10.2 mg/dLとなり、基準上限付近である。腎機能（尿素窒素、クレアチニン）は正常である。

診断へのプロセス

中高年に生じた多発性の病的椎体骨折の原因としては、悪性腫瘍の骨転移、多発性骨髄腫、高度の骨粗鬆症、副甲状腺機能亢進症などが鑑別に挙がる。このうち「総蛋白の著増とA/G比の低下（グロブリン増加）」を説明できるのは、単クローン性の形質細胞が増殖して単一の免疫グロブリン（M蛋白）を大量に産生する多発性骨髄腫である。骨髄腫細胞は破骨細胞を活性化するサイトカイン（RANKLなど）を介して骨を溶かす一方、骨芽細胞の働きを抑えるため、ALPが上がりにくい溶骨性病変を作る。さらに骨髄が腫瘍細胞で占められることで貧血・血小板減少をきたす。骨粗鬆症や癌の骨転移、副甲状腺機能亢進症では総蛋白がこれほど増えることはない。

設問の考え方

多発性骨髄腫を疑ったとき、まず行うべきは「血中（または尿中）にM蛋白が存在するか、それが単クローン性か」を確かめる検査である。したがって血清の蛋白を調べる検査のうち、免疫グロブリンの種類（重鎖・軽鎖）まで同定できる血清免疫電気泳動が最も必要な検査となる。

多発性骨髄腫の概要

骨髄で形質細胞（抗体を作るB細胞系の最終分化細胞）が単クローン性に腫瘍性増殖し、単一の免疫グロブリン（M蛋白）を産生する血液悪性腫瘍である。高齢者に多く、M蛋白の型はIgGが最も多く、次いでIgA、軽鎖のみを産生するBence Jones型の順である。

臓器障害（CRAB）

・C（Calcium）：高Ca血症。骨吸収亢進による。口渇、多尿、意識障害などをきたす。 ・R（Renal）：腎障害。軽鎖が尿細管に沈着して円柱を作る円柱腎症（骨髄腫腎）や高Ca血症、アミロイドーシスによる。 ・A（Anemia）：貧血。骨髄の腫瘍細胞による造血抑制。 ・B（Bone）：骨病変。破骨細胞の活性化と骨芽細胞の抑制による溶骨性変化で、頭蓋骨の打ち抜き像（punched-out lesion）、椎体の圧迫骨折、病的骨折を生じる。骨形成が抑えられるためALPは上昇しにくく、骨シンチグラフィでも集積が乏しいことが多い。

その他の特徴

・高γグロブリン血症による総蛋白増加、A/G比低下、赤沈の著明な亢進、末梢血塗抹での赤血球連銭形成。 ・M蛋白以外の正常免疫グロブリンは減少し、易感染性をきたす。 ・過粘稠度症候群（特にIgA型やIgM高値時）。

診断に用いる主な検査

・血清蛋白分画：γ分画などに鋭いMピーク。 ・血清免疫電気泳動／免疫固定法：M蛋白の型（重鎖・軽鎖）を同定。 ・尿検査：Bence Jones蛋白（尿試験紙法の蛋白では検出されにくく、尿の免疫電気泳動・免疫固定法で調べる）。 ・血清遊離軽鎖（FLC）：κ/λ比の偏り。 ・骨髄検査：クローン性形質細胞の増加（診断基準では骨髄のクローン性形質細胞10％以上、または形質細胞腫の証明）。 ・画像検査：全身の骨病変の評価（全身低線量CT、MRI、PET-CTなど）。

治療の概要

プロテアソーム阻害薬（ボルテゾミブなど）、免疫調節薬（レナリドミドなど）、抗CD38抗体（ダラツムマブなど）、ステロイドを組み合わせた治療が中心で、適応があれば自家造血幹細胞移植を併用する。骨病変にはビスホスホネート製剤やデノスマブを用いる。