歩くと痛む脚、しゃがむと消える痛み―間欠性跛行は「血管」と「神経」の両面から攻める

所見の整理

・75歳男性の右下肢痛 ・安静時には痛みがなく、約50 m歩くと右大腿〜下腿に痛みが出る。 ・立ち止まると痛みが軽くなり、しゃがむと消える。 ・右下肢に浮腫はない。

診断へのプロセス

一定距離を歩くと下肢に痛みやしびれが出て歩けなくなり、休むと再び歩けるようになる症状を間欠性跛行という。間欠性跛行を起こす代表的な疾患は2つある。 ・血管性間欠性跛行：下肢の動脈が動脈硬化で狭窄・閉塞する末梢動脈疾患（PAD。かつては閉塞性動脈硬化症 ASO と呼ばれることが多かった）。歩行で筋肉の酸素需要が増すのに血流が追いつかず、筋の虚血で痛みが出る。姿勢に関係なく、立ち止まるだけで速やかに軽快する。 ・神経性間欠性跛行：腰部脊柱管狭窄症。立位・歩行で腰椎が伸展（後屈）すると脊柱管がさらに狭くなり、馬尾や神経根が圧迫されて痛みやしびれが出る。前かがみやしゃがみ込みなど腰椎を屈曲（前屈）させると脊柱管が広がって症状が軽快する。単に立ち止まるだけでは改善しにくいのが特徴である。 本症例では「しゃがむと消失する」という点が神経性を示唆するが、「立ち止まると軽減する」点は血管性でもみられ、75歳という年齢からは動脈硬化性疾患も十分ありうる。高齢者ではこの2疾患が合併していることも少なくない。問診だけで一方に絞り込むことはできないため、両方を評価する検査が必要となる。

設問の考え方

血管性の評価には四肢の血圧を測定して足関節上腕血圧比（ABI）を求め、神経性の評価には腰椎MRIで脊柱管の狭窄を確認する。この2つが間欠性跛行の鑑別に有用な検査である。

血管性と神経性の間欠性跛行の比較

・原因：血管性＝末梢動脈疾患（PAD）による下肢の筋虚血／神経性＝腰部脊柱管狭窄症による馬尾・神経根の圧迫 ・症状の部位：血管性＝狭窄部より末梢の筋肉（ふくらはぎに多い）のだるさ・痛み／神経性＝殿部から下肢の痛み・しびれ（神経の支配に沿う） ・軽快の仕方：血管性＝立ち止まるだけで軽快（姿勢に無関係）／神経性＝前かがみ・しゃがみ込み・座位で軽快、立ち止まるだけでは改善しにくい ・自転車こぎ：血管性＝症状が出る（下肢の運動負荷のため）／神経性＝前かがみ姿勢のため症状が出にくい ・足背動脈・後脛骨動脈の拍動：血管性＝減弱・消失／神経性＝正常 ・ABI：血管性＝0.90以下／神経性＝正常 ・危険因子：血管性＝喫煙、糖尿病、高血圧、脂質異常症、慢性腎臓病など／神経性＝加齢による脊椎の変性

ABI（足関節上腕血圧比）の解釈

・1.00〜1.40：正常 ・0.91〜0.99：境界域 ・0.90以下：PADを疑う（下肢動脈の狭窄・閉塞） ・1.40を超える：動脈壁の高度石灰化（糖尿病、透析患者など）でカフ圧迫によって血管がつぶれにくく、見かけ上高値となる。この場合は足趾上腕血圧比（TBI）などで評価する。

PADの重症度（Fontaine分類）

I度：無症状（冷感・しびれ）／II度：間欠性跛行／III度：安静時疼痛／IV度：潰瘍・壊死

腰部脊柱管狭窄症

加齢に伴う椎間板の膨隆、黄色靱帯の肥厚、椎間関節の変性、すべり症などにより脊柱管が狭くなる疾患である。L4/5高位に多い。馬尾型では両下肢のしびれや膀胱直腸障害、神経根型では片側の下肢痛がみられる。治療は保存療法（薬物療法、リハビリテーション、ブロック注射など）が基本で、歩行障害や膀胱直腸障害が強い場合は手術（除圧術、固定術）を行う。