肺炎の陰で進む「見えない血栓」―抗菌薬と並べて打つべき一手はDIC治療
第107回医師国家試験 I問題 第62問
国試問題にチャレンジ
68歳の女性。発熱と咳嗽とを主訴に来院した。5日前から発熱，咳および喀痰がみられ，昨日から倦怠感が強くなったため受診した。胸部エックス線写真で両側下肺野に浸潤影を認め，急性肺炎と診断された。入院時，意識は清明。身長158 cm，体重46 kg。体温38.3℃。脈拍88/分，整。血圧108/64 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96％（room air）。皮膚と粘膜とに明らかな出血傾向を認めない。両側下肺にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：赤血球390万，Hb 11.4 g/dL，Ht 37％，白血球18,000（桿状核好中球8％，分葉核好中球80％，リンパ球12％），血小板6.3万，PT 68％（基準80～120），APTT 48秒（基準対照32.2），フィブリノゲン130 mg/dL（基準200～400），血清FDP 60μg/mL（基準10以下）。CRP 21 mg/dL。 抗菌薬の投与とともに行う処置で適切なのはどれか。
- a.気管挿管
- b.血小板輸血
- c.赤血球輸血
- d.抗DIC療法
- e.G-CSFの投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
血小板減少、PT・APTTの延長、フィブリノゲン低下、FDPの著増がそろえば、凝固因子の消費と線溶亢進を伴うDICを考えます。細菌感染症はDICの代表的な基礎疾患で、敗血症に伴うDICは線溶抑制型として臓器障害が目立ちやすいのが特徴です。治療の原則は、抗菌薬などによる基礎疾患の治療と、アンチトロンビン製剤やトロンボモジュリン製剤などによる抗DIC療法の併用であり、血小板輸血や凝固因子の補充は出血症状がある場合などに限られます。凝固検査が正常に保たれるTTP・HUSとの鑑別や、挿管・輸血・G-CSFそれぞれの適応の目安も合わせて整理しておくと、感染症診療で全身状態を総合的に判断する力につながります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・68歳女性。5日前からの発熱・咳・喀痰があり、胸部エックス線写真で両側下肺野に浸潤影を認め、急性肺炎と診断された。 ・バイタルサイン：意識清明、体温38.3℃、脈拍88/分、血圧108/64 mmHg、呼吸数24/分（やや頻呼吸）、SpO2 96%（室内気）。循環は保たれ、酸素化も良好である。 ・白血球18,000で好中球（桿状核＋分葉核）が88%と増加し、CRP 21 mg/dLと強い炎症反応がある。細菌性肺炎として矛盾しない。 ・Hb 11.4 g/dLと軽度低下にとどまり、皮膚・粘膜に出血傾向はない。 ・凝固・線溶系：血小板6.3万/μLと減少、PT 68%・APTT 48秒と延長、フィブリノゲン130 mg/dLと低下、FDP 60 μg/mLと著増。
診断へのプロセス
血小板減少に加え、PT・APTTがともに延長し（凝固因子が広く消費されている）、フィブリノゲンが低下し、FDPが著しく増えている（凝固で生じたフィブリンが線溶で分解されている）。すなわち全身で凝固が活性化して微小血栓が作られ、同時に線溶も亢進している状態であり、細菌感染症を基礎疾患とする播種性血管内凝固（DIC：disseminated intravascular coagulation）と判断できる。 血小板減少をきたす他の病態としては、血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）や溶血性尿毒症症候群（HUS）などの血栓性微小血管症も挙がるが、これらでは凝固検査（PT、APTT、フィブリノゲン）は基本的に正常に保たれ、破砕赤血球を伴う溶血性貧血がみられる。本例は凝固因子の消費と線溶亢進が前面に出ており、貧血も軽度であることから、DICが最も考えやすい。 参考までに、旧厚生省DIC診断基準に当てはめると、基礎疾患あり1点、FDP 40 μg/mL以上3点、血小板5万超8万以下2点、フィブリノゲン100超150 mg/dL以下1点、PT比の延長1点（PT 68%は比にしておよそ1.25〜1.67に相当すると考えられる）で計8点となり、7点以上でDICと判定される。急性期DIC診断基準（日本救急医学会）でも、SIRS（全身性炎症反応症候群）の項目のうち体温38℃超、呼吸数20/分超、白血球12,000超の3項目を満たし、血小板8万未満、FDP高値を合わせて4点以上となり、DICに該当する。
設問への考え方
DIC治療の基本は、原因となっている基礎疾患の治療（本例では抗菌薬による肺炎の治療）である。そのうえで、凝固の過剰な活性化を抑える抗凝固療法（抗DIC療法）を並行して行い、微小血栓による臓器障害の進行を防ぐ。血小板や凝固因子などの補充療法は、実際に出血している場合や、出血リスクがきわめて高い場合に限って考慮する。本例は出血傾向も呼吸不全も貧血も好中球減少もないため、抗菌薬とともに行うべき処置は抗DIC療法である。
選択肢考察
- ×a. 気管挿管
呼吸数24/分とやや速いが、意識は清明で、室内気でSpO2 96%と酸素化は保たれている。気管挿管・人工呼吸が必要となるのは、酸素投与をしても低酸素血症が改善しない場合、高二酸化炭素血症を伴う換気不全、意識障害による気道確保困難、呼吸筋疲労などの場合である。現時点ではその適応はない。ただし高齢者の肺炎は急速に悪化しうるため、呼吸状態の注意深い観察は必要である。
- ×b. 血小板輸血
血小板6.3万/μLで出血症状もないため、血小板輸血の適応はない。DICで血小板輸血を考慮するのは、出血症状を伴い血小板数が5万/μL未満の場合や、出血がなくても1〜2万/μL未満へ著減している場合などである。DICの原因が改善しないまま安易に血小板を補充すると、補った血小板も消費されて血栓形成を助長するおそれがある。
- ×c. 赤血球輸血
Hb 11.4 g/dLは軽度の低下にすぎず、急性出血もない。赤血球輸血は、活動性の出血がない慢性的な貧血では一般にHb 7 g/dL前後を下回る場合に考慮される。本例では適応とならない。
- ○d. 抗DIC療法
血小板減少、PT・APTTの延長、フィブリノゲン低下、FDP著増から、肺炎（敗血症）を基礎とするDICと診断できる。抗菌薬で基礎疾患を治療するのと並行して、凝固の過剰な活性化を抑える抗DIC療法を行う。わが国では、アンチトロンビン（AT）活性が低下している場合のアンチトロンビン製剤、遺伝子組換えトロンボモジュリン製剤、ヘパリン類、蛋白分解酵素阻害薬（ガベキサートメシル酸塩、ナファモスタットメシル酸塩）などが用いられる。薬剤選択は、出血リスクやDICの病型（感染症に伴うDICは線溶が抑えられ臓器障害が出やすい）を考慮して行う。
- ×e. G-CSFの投与
G-CSF（granulocyte colony-stimulating factor：顆粒球コロニー刺激因子）は、骨髄で好中球の産生を促すサイトカイン製剤であり、がん化学療法後などの好中球減少症に用いる。本例は白血球18,000と好中球が十分に増加しており、投与の必要はない。
DICの病態
感染症、悪性腫瘍（特に急性前骨髄球性白血病）、産科疾患（常位胎盤早期剥離、羊水塞栓など）、外傷・熱傷、大動脈瘤などを基礎疾患として、全身の細い血管内で凝固が持続的に活性化し、微小血栓が多発する病態である。その結果、 ・微小循環障害による臓器障害（腎、肺、肝、中枢神経など） ・血小板や凝固因子の消費による出血傾向（消費性凝固障害） が起こる。
DICの病型（線溶の程度による分類）
・線溶抑制型：敗血症などの感染症に多い。線溶を抑えるPAI-1（プラスミノゲンアクチベータインヒビター1）が増えるため血栓が溶けにくく、臓器障害が目立つ一方、出血症状は比較的軽い。FDPやDダイマーの上昇は中等度にとどまることが多い。 ・線溶亢進型：急性前骨髄球性白血病、大動脈瘤、前立腺癌などに多い。線溶が強く、出血症状が重い。FDP・Dダイマーの著増、フィブリノゲンの著減がみられる。 ・線溶均衡型：固形癌などでみられる中間型。
検査所見のまとめ
血小板減少、PT・APTTの延長、フィブリノゲン低下、FDP・Dダイマー上昇、アンチトロンビン低下、トロンビン－アンチトロンビン複合体（TAT）上昇などがみられる。
主な診断基準
・旧厚生省DIC診断基準：基礎疾患、出血症状、臓器症状、血清FDP、血小板数、フィブリノゲン、PT比をスコア化する。 ・急性期DIC診断基準（日本救急医学会）：SIRS項目数、血小板数（またはその減少率）、PT比、FDPで判定し、感染症や外傷など急性期の早期診断に向く。 ・日本血栓止血学会DIC診断基準（2017年版）：基礎病態（造血障害型・感染症型・基本型）に応じて血小板数などの扱いを変え、アンチトロンビンや分子マーカー（TATなど）も加味する。
治療の原則
1. 基礎疾患の治療：最も重要。本例では抗菌薬による肺炎の治療。 2. 抗凝固療法（抗DIC療法）：アンチトロンビン製剤、遺伝子組換えトロンボモジュリン製剤、ヘパリン類、蛋白分解酵素阻害薬など。 3. 補充療法：出血がある、または出血リスクが高い場合に、濃厚血小板や新鮮凍結血漿（凝固因子・フィブリノゲンの補充）を投与する。 4. 抗線溶療法（トラネキサム酸など）は、血栓を溶けにくくして臓器障害を悪化させるおそれがあるため、原則として行わない（線溶亢進型の一部で慎重に検討される例外がある）。
TTP・HUSとの違い
TTPやHUSでも血小板減少と臓器障害がみられるが、凝固系（PT、APTT、フィブリノゲン）はおおむね正常で、破砕赤血球を伴う溶血性貧血が特徴である。DICとの鑑別に凝固検査が役立つ。
POINT
・血小板減少＋PT・APTT延長＋フィブリノゲン低下＋FDP上昇 → DICを考える。 ・細菌感染症（肺炎・敗血症）はDICの代表的な基礎疾患である。 ・DIC治療の原則は、基礎疾患の治療と抗凝固療法（抗DIC療法）の併用である。 ・血小板輸血・凝固因子補充は、出血症状がある場合などに限る。出血のない血小板6万台では不要。 ・赤血球輸血はHb 7 g/dL前後以下、気管挿管は酸素投与で改善しない呼吸不全、G-CSFは好中球減少症が目安である。