咳も鼻水もない乳児の高熱―「フォーカス不明の発熱」でまず尿を調べる理由

所見の整理

・7か月の乳児（男児） ・昨夜からの急な高熱（39.5℃）。咳・鼻汁などのかぜ症状（カタル症状）はない。 ・やや活気はないが哺乳は良好で、心拍数・呼吸数は発熱を考慮すれば大きな逸脱はなく、全身状態は比較的保たれている。 ・咽頭所見・呼吸音に異常なし、鼓膜発赤なし（中耳炎を示唆しない）、大泉門膨隆なし（頭蓋内圧亢進・髄膜炎を示唆しない）。 ・最近3か月で、かぜ症状を伴わない発熱を2回繰り返し、いずれも抗菌薬内服で治っている。

診断へのプロセス

乳児の発熱の原因として頻度が高いのは、上気道炎・気管支炎・肺炎などの呼吸器感染症と急性中耳炎である。しかし本例は咳・鼻汁がなく、咽頭・呼吸音・鼓膜にも異常がないため、これらは考えにくい。重症の細菌感染症である細菌性髄膜炎も、大泉門膨隆がなく、けいれん・嘔吐・意識障害などもみられず、哺乳が保たれていることから、ただちに疑う状況ではない。 このように「明らかな感染巣（フォーカス）が見当たらない乳児の発熱」で、まず考えるべき代表的疾患が尿路感染症（とくに腎盂腎炎などの上部尿路感染症）である。乳児の尿路感染症は、排尿時痛などの局所症状を訴えられないため、発熱だけが症状であることが多い。さらに本例では、同様の発熱が短期間に繰り返され、そのたびに抗菌薬で改善している。これは抗菌薬が効く細菌感染症の反復を意味し、尿路感染症を繰り返していると考えると筋が通る。乳児期に有熱性尿路感染症を繰り返す場合、背景に膀胱尿管逆流（VUR）や水腎症などの先天性腎尿路異常が隠れていることが多い。

設問の考え方

「診断のためにまず行うべき検査」を問われている。尿路感染症を疑ったら最初に行うのは尿検査（尿定性・尿沈渣による膿尿・細菌尿の確認と、抗菌薬投与前の尿培養）である。侵襲が小さく、診断への寄与が大きい検査であり、フォーカス不明の乳児発熱では必ず行う。膀胱尿管逆流などの基礎疾患の検索（腎膀胱超音波検査、排尿時膀胱尿道造影）は、尿路感染症の診断が確定したあとに進める段階的な検査である。

小児の尿路感染症

・乳幼児の発熱の原因として重要で、とくに明らかな感染巣がない発熱では必ず鑑別に挙げる。 ・起炎菌は大腸菌が最も多い。 ・乳児では発熱のほか、不機嫌、哺乳不良、嘔吐、体重増加不良など非特異的な症状のみのことが多い。 ・生後早期の乳児では男児に多く（包茎との関連が指摘されている）、年長児では女児に多い。

診断

・尿定性（白血球エステラーゼ、亜硝酸塩）、尿沈渣（膿尿・細菌尿）でスクリーニングする。 ・確定には尿培養で有意な細菌数を証明する。おむつの乳児ではカテーテル採尿または膀胱穿刺尿を用いる。採尿バッグの尿は、陰性なら除外に役立つが、陽性でも汚染の可能性が高い。 ・血液検査（白血球数、CRP）で炎症の程度をみる。腎盂腎炎では高値となりやすい。

背景疾患の検索

・膀胱尿管逆流（VUR）：排尿時に膀胱の尿が尿管・腎盂へ逆流する状態で、膀胱尿管移行部の逆流防止機構が未熟・不完全なために起こる。有熱性尿路感染症を繰り返す原因となり、繰り返す腎盂腎炎は腎瘢痕（逆流性腎症）を残し、将来の高血圧や腎機能低下につながりうる。 ・腎膀胱超音波検査：非侵襲的で、水腎症・水尿管、腎の形態異常などをみる。まず行う画像検査。 ・排尿時膀胱尿道造影（VCUG）：VURの診断と重症度分類（国際分類でGrade I〜V）に用いる。有熱性尿路感染症を繰り返す例や超音波で異常がある例が適応となる。急性期の感染が治まり、尿培養の陰性化を確認してから行う。 ・腎シンチグラフィ（DMSA）：腎盂腎炎の急性病変や腎瘢痕の評価に用いる。

VURの治療

・軽症例は自然消失が期待でき、経過観察や予防的抗菌薬投与を行う。 ・高度の逆流や、予防投与中にも感染を繰り返す例では、逆流防止術（尿管膀胱新吻合術）や内視鏡的注入療法を検討する。