空腹時の痛みと球部の潰瘍―治療を分けるのは「ピロリ菌がいるかどうか」

所見の整理

・28歳の若年男性。10日前から心窩部痛があり、痛みは空腹時に起こりやすく食事で軽くなる。 ・バイタルサインは安定し、腹部は平坦・軟で、腹膜刺激症状を示す記載はない。 ・眼瞼結膜に貧血所見がなく、Hb 13.9 g/dLと貧血はない。尿素窒素18 mg/dLは上昇しておらず、上部消化管から大量に出血した際にみられる尿素窒素の上昇（血液が腸管で吸収・分解されるため）も認めない。 ・アルブミン、肝機能、腎機能、電解質はいずれも正常範囲である。 ・十二指腸球部の内視鏡像では、浮腫状の粘膜の中に白苔（潰瘍底を覆う白色の付着物）を伴う境界明瞭な浅い陥凹がみられる。辺縁は平滑で、不整な隆起や腫瘤形成など悪性を疑わせる所見はない。露出血管や活動性出血もみられない。

診断へのプロセス

空腹時の心窩部痛が食事摂取で軽減するのは、十二指腸潰瘍の典型的な症状である。食物が胃酸を緩衝し、また幽門が閉じて十二指腸への酸の流入が減るためと説明される。十二指腸潰瘍は20〜40歳代の男性に多く、球部が好発部位である（胃潰瘍は40〜60歳代に多く、食後に痛みが出やすい）。内視鏡で球部に白苔を伴う潰瘍を認めることから、十二指腸潰瘍と診断できる。貧血や尿素窒素上昇がなく、内視鏡でも出血所見がないので、出血を合併した緊急病態ではない。腹部所見から穿孔も否定的である。

設問の考え方

十二指腸潰瘍の大部分（9割以上とされる）はHelicobacter pylori（ピロリ菌）の感染が原因で、残りの多くは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）などの薬剤による。本例は薬剤服用歴の記載がない。消化性潰瘍の治療では、プロトンポンプ阻害薬（PPI）やカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB、ボノプラザン）による酸分泌抑制に加え、H. pylori陽性であれば除菌療法を行う。除菌に成功すると潰瘍の再発率が大きく低下するため、H. pylori感染の有無を確認することが治療方針を決めるうえで最も重要な検査となる。

消化性潰瘍の二大原因

・H. pylori感染：十二指腸潰瘍の大部分、胃潰瘍の多くに関与する。 ・NSAIDs（低用量アスピリンを含む）：プロスタグランジン合成を抑制し、粘膜防御機構を弱める。 消化性潰瘍診療ガイドラインでは、NSAIDs服用の有無を確認し、服用していれば可能な限り中止する。H. pylori陽性であれば除菌療法を行う。H. pylori陰性でNSAIDsも服用していない潰瘍では、Zollinger-Ellison症候群（ガストリン産生腫瘍）などの特殊な原因も考える。

胃潰瘍と十二指腸潰瘍の違い

・十二指腸潰瘍：20〜40歳代の男性に多い。空腹時・夜間の心窩部痛で、食事により軽減する。胃酸分泌は亢進していることが多い。球部前壁に好発し、前後壁に対称的にできる接吻潰瘍（kissing ulcer）もみられる。前壁の潰瘍は穿孔を、後壁の潰瘍は胃十二指腸動脈からの出血を起こしやすい。悪性化はまれ。 ・胃潰瘍：40〜60歳代に多い。食後に痛むことが多い。胃角部小彎に好発する。胃癌との鑑別のため生検が必要となる。

H. pylori感染の診断法

内視鏡を用いる方法（侵襲的） ・迅速ウレアーゼ試験：生検組織のウレアーゼ活性による pH 変化を試薬の色で判定。 ・鏡検法：生検組織を染色して菌体を観察。 ・培養法：菌を分離培養する。薬剤感受性検査が可能。 内視鏡を用いない方法（非侵襲的） ・尿素呼気試験：精度が高く、除菌判定に推奨される。 ・抗H. pylori抗体測定（血清・尿）：除菌後も抗体がしばらく残るため、除菌直後の判定には向かない。 ・便中H. pylori抗原測定：精度が高く、除菌判定にも使える。 PPI・P-CABや一部の抗菌薬の服用中は、尿素呼気試験・迅速ウレアーゼ試験・便中抗原などで偽陰性になりうる。除菌判定は除菌治療終了後4週以降に行う。

除菌療法

一次除菌は、酸分泌抑制薬（PPIまたはボノプラザン）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンの3剤を7日間投与する。失敗した場合の二次除菌では、クラリスロマイシンをメトロニダゾールに替える。クラリスロマイシン耐性菌の増加により、酸分泌抑制作用が強いボノプラザンを用いたレジメンの除菌率が高いとされる。除菌後も潰瘍治癒までは酸分泌抑制薬を継続する。