しびれは関節のせいじゃない？―長期罹患の関節リウマチに潜む頸椎病変

所見の整理

・69歳女性。24歳で関節リウマチ（rheumatoid arthritis: RA）を発症し、罹病期間は45年に及ぶ。 ・両膝・右肘の人工関節置換術、右手指伸筋腱断裂の手術歴があり、関節破壊が高度に進んだ長期罹患例である。 ・数か月前から両手〜上腕にかけて、左右両側にびりびりした感覚異常が出現し、増悪している。 ・握力は右9.5 kg、左7.0 kgと両側とも著明に低下している。 ・歩行は不安定で、杖でかろうじて歩ける状態である。

病変部位の推定

症状の分布を神経学的に考える。 ・両側性である: 片側の大脳病変や一つの末梢神経の障害では説明しにくく、両側に同時に影響する脊髄（または多発する神経根）病変を考える。 ・上腕から手までの広い範囲に及ぶ: 手関節や肘関節での末梢神経絞扼（手根管症候群、肘部管症候群など）では、障害はその部位より遠位に限られ、上腕の症状は説明できない。複数の神経根（C5〜C8領域）にまたがる分布であり、頸髄レベルの病変が示唆される。 ・歩行障害を伴う: 頸髄が圧迫されると、その下位を走る下肢への伝導路（錐体路など）も障害され、痙性歩行やふらつきが生じる。上肢症状と歩行障害を一つの病変で説明できるのは頸椎（頸髄）レベルである。

RAとの関連

長期罹患・進行例のRAでは、滑膜炎による靱帯や骨の破壊が頸椎にも及び、環軸椎亜脱臼、軸椎垂直亜脱臼、下位頸椎亜脱臼といった特有の頸椎病変を生じる。これらは脊髄を圧迫し、四肢のしびれ、手の巧緻運動障害、痙性歩行などの頸髄症をきたす。本例は典型的な経過であり、病変部位は頸椎と判断できる。なお、多関節の変形があると歩行障害や握力低下を関節そのものの問題と見誤りやすく、神経症状の分布に注目することが重要である。

RAの頸椎病変

・RA患者の約30%前後に頸椎病変がみられ、罹病期間が長く、関節破壊が多関節に及ぶ進行例（ムチランス型など）ほど頻度が高い。ステロイド長期使用も危険因子とされる。 ・代表的な3病型 　1. 環軸椎亜脱臼（atlantoaxial subluxation: AAS）: 最も多い。環椎横靱帯の弛緩・断裂により、頸部前屈時に環椎が前方へずれる。側面X線の前後屈撮影で、環椎前弓後縁と歯突起前縁の距離（ADI: atlanto-dental interval）が成人で3 mmを超えると異常とされる。 　2. 軸椎垂直亜脱臼（vertical subluxation: VS）: 環軸関節や後頭環椎関節の破壊で歯突起が上方へ移動し、大後頭孔へ陥入する。延髄を圧迫し、呼吸障害や突然死の原因となりうる重篤な病態である。 　3. 下位頸椎亜脱臼（subaxial subluxation: SS）: C2以下の椎間関節・椎間板の破壊により、多椎間で階段状のずれが生じる。 ・症状: 後頭部〜頸部痛、四肢のしびれ、手の巧緻運動障害（ボタンかけ・箸が使いにくい）、痙性歩行、膀胱直腸障害など。深部腱反射亢進やHoffmann徴候、Babinski徴候などの病的反射が陽性となる。 ・診断: 頸椎単純X線（前後屈を含む）、CT、MRIで脊髄圧迫を評価する。 ・治療: 頸椎カラーなどの保存療法、脊髄症が進行する例では後方固定術などの手術を行う。 ・注意点: 全身麻酔の気管挿管時の頸部過伸展・過屈曲で脊髄損傷を起こす危険があり、RA患者の術前評価では頸椎の評価が重要である。

RAにみられる末梢神経障害との区別

・手根管症候群（手関節）: 正中神経領域（母指〜環指橈側）の手掌側のしびれ。 ・肘部管症候群（肘関節）: 尺骨神経領域（小指・環指尺側）のしびれ、骨間筋萎縮。 ・後骨間神経麻痺（肘関節）: 手指伸展障害（感覚障害は伴わない）。伸筋腱断裂との鑑別が必要。 ・いずれも症状は障害部位より遠位の限られた範囲に出る点が、頸髄症との区別に役立つ。