旅行帰りの夜に襲う息苦しさ―血圧が保たれた急性心不全に「アクセル」は禁物
第107回医師国家試験 C問題 第21問
国試問題にチャレンジ
82歳の男性。呼吸困難のため搬入された。10年前に心筋梗塞を発症し，5年前に冠動脈バイパス術を受け，現在はアンジオテンシン変換酵素阻害薬とアスピリンとを服用中である。4泊5日の温泉旅行に行き3日前に帰ってきた。2日前からは身の回りのことで息切れを感じるようになり，昨晩，就寝後約2時間で突然呼吸困難，喘鳴および咳嗽が出現したため，救急車を要請した。意識は清明。脈拍112/分，不整。血圧142/88 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 95％（マスク4 L/分酸素投与下）。頸静脈怒張を認める。Ⅲ音を聴取し，全肺野に水泡音を聴取する。下腿に浮腫を認める。心電図で心房細動を認め心拍数は130/分である。前回検査時の心電図は洞調律で心拍数は64/分で，調律と心拍数の所見以外は変化はない。来院時の胸部エックス線写真を別に示す。 治療として適切でないのはどれか。
- a.利尿薬の静注
- b.ジゴキシンの静注
- c.塩酸モルヒネの静注
- d.アドレナリンの点滴静注
- e.硝酸薬スプレーの舌下投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
慢性心不全の患者は、塩分・水分負荷や身体的負荷、新たな頻脈性心房細動などを契機に急性増悪することがあります。うっ血があり血圧と末梢循環が保たれたwarm & wet、クリニカルシナリオでCS1の急性心不全では、酸素・NPPV、硝酸薬などの血管拡張薬、ループ利尿薬が治療の柱で、頻脈性心房細動にはジゴキシンなどで心拍数を調節し、モルヒネは強い呼吸困難に慎重に用いられます。一方、アドレナリンなどの昇圧薬・強心薬は低血圧や末梢循環不全を伴うcoldの病態に限って用いるもので、血圧の保たれた心不全では後負荷と心筋酸素消費量を増やして病態を悪化させます。急性心不全は、うっ血と灌流、血圧で病態を分類してから治療を選ぶことが重要で、この考え方は救急や病棟での初期対応の基本になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・背景：82歳男性。10年前に心筋梗塞、5年前に冠動脈バイパス術（CABG）を受けており、陳旧性心筋梗塞による心機能低下（慢性心不全の素地）があると考えられる。アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬とアスピリンを内服中。 ・誘因：4泊5日の温泉旅行から帰宅後に症状が出現している。旅行中は塩分の多い食事や飲水量の増加、入浴や移動による身体的負荷、服薬の乱れなどが重なりやすく、慢性心不全の増悪因子となる。さらに、今回新たに心房細動が出現している。 ・症状：2日前から軽い労作での息切れ（労作時呼吸困難）があり、就寝後約2時間で突然の呼吸困難・喘鳴・咳嗽が出現した。これは発作性夜間呼吸困難であり、喘鳴を伴うことから心臓喘息の状態と考えられる。 ・身体所見：脈拍112/分・不整、血圧142/88 mmHgと血圧は保たれている。呼吸数24/分と頻呼吸で、酸素4 L/分投与下でSpO2 95％。頸静脈怒張と下腿浮腫（右心系のうっ血所見）、Ⅲ音と全肺野の水泡音（左心系のうっ血・肺水腫の所見）を認める。 ・心電図：前回は洞調律64/分であったが、今回は心拍数130/分の頻脈性心房細動。調律と心拍数以外に変化はなく、新たな心筋梗塞を示す変化はない。 ・胸部エックス線写真：心拡大、肺血管陰影の増強、Kerley線、胸水など、うっ血性心不全の所見がみられる。
診断
陳旧性心筋梗塞を基礎とする慢性心不全が、塩分・水分負荷や身体的負荷、新規の頻脈性心房細動を契機に急性増悪した状態（急性非代償性心不全、肺水腫）である。
病態の評価と治療方針
急性心不全は、うっ血の有無（wet／dry）と末梢循環（warm／cold）で病態を分けて考える（Nohria-Stevenson分類）。本例は著明なうっ血があり、血圧が保たれ意識も清明で末梢循環不全の所見はないため、「warm & wet」に相当する。また、来院時の収縮期血圧による分類（クリニカルシナリオ）では、収縮期血圧140 mmHg超のCS1に該当し、急激な肺水腫を主体とする病態である。 このタイプでは、①酸素投与（必要に応じて非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉）で低酸素血症を改善し、②血管拡張薬で前負荷・後負荷を下げ、③利尿薬で過剰な体液を除き、④頻脈性心房細動に対しては心拍数を下げて心室の充満時間を確保する、という治療が中心となる。 一方、強心薬や昇圧薬は、低心拍出で末梢循環不全や低血圧がある場合（cold）に用いるものであり、血圧の保たれた本例では適応がない。設問は「適切でないもの」を問うている。
選択肢考察
- ×a. 利尿薬の静注
適切な治療である。頸静脈怒張、下腿浮腫、全肺野の水泡音、胸部エックス線写真のうっ血所見から体液過剰は明らかであり、フロセミドなどのループ利尿薬を静注して除水し、肺うっ血と前負荷を軽減する。急性心不全でうっ血がある場合の基本治療である。
- ×b. ジゴキシンの静注
適切な治療である。心房細動では心房収縮が失われるうえ、心拍数130/分と頻拍のために拡張期が短縮し、左室への充満が不十分となって左房圧・肺毛細血管圧が上昇し、心不全を悪化させている。ジゴキシンは房室結節の伝導を抑えて心拍数を下げ、弱い陽性変力作用ももつため、心不全を伴う心房細動の心拍数調節に用いられる。ただし、低カリウム血症や腎機能低下があるとジギタリス中毒（不整脈、悪心、視覚異常など）を起こしやすく、利尿薬併用時は電解質に注意が必要である。
- ×c. 塩酸モルヒネの静注
適切な治療として扱われる。モルヒネは呼吸困難や不安・苦痛をやわらげて交感神経の過緊張を抑え、静脈を拡張させて静脈還流（前負荷）を減らすことで肺うっ血を軽減する。一方で、呼吸抑制、血圧低下、嘔吐などの副作用があり、近年は予後悪化との関連も指摘されているため、全例に用いるのではなく、強い呼吸困難や不安を伴う症例に呼吸状態を観察しながら慎重に用いる。
- ○d. アドレナリンの点滴静注
適切でない。アドレナリンはα作用による末梢血管収縮とβ作用による心拍数・心収縮力の増加をもたらす強力なカテコラミンであり、急性心不全ではドブタミンやノルアドレナリンなどでも改善しない心原性ショックなど、ごく限られた場面でしか用いない。本例は血圧142/88 mmHgと保たれ、末梢循環不全もないため適応がない。投与すれば後負荷の増大によって肺うっ血がさらに悪化し、すでに頻拍である心拍数をさらに上げ、心筋酸素消費量を増やして虚血や不整脈を誘発するおそれがある。陳旧性心筋梗塞をもつ本例ではとくに有害である。
- ×e. 硝酸薬スプレーの舌下投与
適切な治療である。硝酸薬は主に静脈を拡張させて前負荷を下げ、高用量では動脈も拡張させて後負荷も下げるため、肺うっ血と呼吸困難を速やかに改善する。舌下スプレーは静脈路確保前でもすぐに投与でき、効果発現も早い。血圧の保たれた急性心不全（CS1など）では第一選択となる治療の一つである。副作用として血圧低下や頭痛があり、収縮期血圧が低い場合は用いない。
急性心不全の病態分類
・Nohria-Stevenson分類：うっ血所見（起坐呼吸、頸静脈怒張、水泡音、浮腫など）の有無でwet／dry、低灌流所見（四肢冷感、脈圧の狭小化、意識低下、尿量減少など）の有無でcold／warmに分け、4群とする。 warm & dry：安定。 warm & wet：血管拡張薬と利尿薬が中心（本例）。 cold & dry：輸液を検討し、改善しなければ強心薬。 cold & wet：強心薬（ドブタミンなど）、必要に応じて昇圧薬や機械的循環補助を併用し、利尿薬・血管拡張薬を慎重に用いる。 ・クリニカルシナリオ（CS）：来院時の収縮期血圧などで初期治療を選ぶ考え方。 CS1（収縮期血圧＞140 mmHg）：急激な発症で肺水腫が主体。全身の体液量増加は軽度のことが多い。NPPVと硝酸薬が中心。 CS2（100〜140 mmHg）：緩徐な発症で全身性浮腫が主体。硝酸薬と利尿薬。 CS3（＜100 mmHg）：低灌流が主体。輸液や強心薬、改善しなければ昇圧薬や機械的補助。 CS4：急性冠症候群、CS5：右心不全。
急性心不全の初期対応
・起坐位をとらせ、酸素投与を行う。呼吸困難や低酸素血症が改善しない場合はNPPVを早期に導入し、それでも不十分なら気管挿管による人工呼吸を行う。 ・心電図、心エコー、血液検査（BNP・NT-proBNP、トロポニン、電解質、腎機能）で原因と重症度を評価する。急性冠症候群の合併は必ず除外する。
心不全を伴う心房細動の心拍数調節
・ジゴキシン、アミオダロン、少量の短時間作用型β遮断薬（ランジオロール）などが用いられる。血行動態が破綻している場合は電気的除細動を考慮する。 ・ベラパミルやジルチアゼムなど非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は陰性変力作用が強く、収縮能の低下した心不全では避ける。 ・心房細動では血栓塞栓症の予防として抗凝固療法の要否も評価する。
慢性心不全の増悪因子
塩分・水分の過剰摂取、服薬の中断、感染症（とくに呼吸器感染）、不整脈（心房細動など）、心筋虚血、コントロール不良の高血圧、過労、貧血、NSAIDsなど心不全を悪化させる薬剤の使用などがある。
POINT
・慢性心不全の患者が旅行（塩分・水分負荷、身体的負荷）や新規の心房細動を契機に急性増悪することがある。 ・血圧が保たれた急性心不全（warm & wet、CS1）では、酸素・NPPV、硝酸薬、利尿薬が基本であり、モルヒネも症状緩和に使われる。 ・頻脈性心房細動を伴う心不全ではジゴキシンなどで心拍数を調節する。 ・アドレナリンなどの昇圧薬は血圧の保たれた心不全には用いない。後負荷と心筋酸素消費量を増やして病態を悪化させる。