抗菌薬が効かない頻尿―「感染でも癌でも残尿でもない」から導く過活動膀胱

所見の整理

・64歳女性。頻尿と尿意切迫感（急に起こる、我慢することが難しい強い尿意）が主訴である。 ・1週間の抗菌薬投与で改善していない。 ・尿沈渣で赤血球1〜4/視野、白血球1〜4/視野はほぼ正常範囲で、細菌も見られない。膿尿・細菌尿がないため、尿路感染症は否定的である。 ・尿細胞診はクラスⅡ（陰性）で、膀胱癌などの尿路上皮癌を疑う所見はない。明らかな血尿もない。 ・腹部超音波検査で残尿がない。つまり尿を出す力（排出機能）は保たれている。

診断へのプロセス

頻尿・尿意切迫感は、膀胱に尿をためる段階の症状（蓄尿症状）である。原因は大きく次のように分けて考える。 (1)器質的な膀胱の病気：膀胱炎などの尿路感染症、膀胱癌（特に上皮内癌）、膀胱結石など。多くは尿所見（膿尿、細菌尿、血尿、異常細胞）に異常が出る。 (2)残尿による頻尿：排出障害で残尿が多いと、膀胱の実質的な容量が減って頻尿になる。 (3)尿量が多いこと（多尿）：糖尿病、尿崩症、多飲など。 (4)機能的な蓄尿障害：過活動膀胱、神経因性膀胱、心因性頻尿など。 本例は尿所見が正常で感染・腫瘍は否定的、残尿もない。尿糖は陰性で、多飲を示す情報もない。神経疾患の既往も示されていない。したがって、尿意切迫感を中心とする症状から過活動膀胱（OAB）と診断できる。

設問の考え方

過活動膀胱の薬物療法では、膀胱の不随意な収縮を抑える抗コリン薬（抗ムスカリン薬）とβ3アドレナリン受容体作動薬が第一選択薬である。抗コリン薬は残尿が多い患者では尿閉を起こすおそれがあるため、投与前に残尿がないことを確認しておく必要がある。本例では超音波で残尿がないことが確認されており、抗コリン薬を安全に始められる。

過活動膀胱（overactive bladder：OAB）の定義

尿意切迫感を必須の症状とし、通常は昼間頻尿や夜間頻尿を伴う症状症候群である。切迫性尿失禁（強い尿意のためにトイレまで間に合わずに漏れてしまうこと）は伴うことも伴わないこともあり、診断に必須ではない。症状によって診断されるが、そのためには尿路感染症、膀胱癌、膀胱結石、残尿の多い排出障害など、似た症状を起こす他の病気を除外することが前提となる。重症度の評価には過活動膀胱症状スコア（OABSS）が用いられる。

分類

・神経因性：脳血管障害、パーキンソン病、脊髄疾患など神経の病気によるもの。 ・非神経因性：加齢、前立腺肥大症などの下部尿路閉塞、骨盤底筋の脆弱化、原因がはっきりしないもの（特発性）など。中高年の女性に多い。

診療の流れ

問診（症状、既往、服用薬）→ 尿検査（感染・血尿の除外）→ 残尿測定（超音波）→ 必要に応じて排尿日誌（排尿の時刻と量を記録）で多尿の有無を確認する。血尿がある場合は尿細胞診や膀胱鏡で膀胱癌を除外する。

治療

・行動療法：生活指導（過剰な水分・カフェイン摂取の是正など）、膀胱訓練（排尿を少しずつ我慢して排尿間隔を延ばす訓練）、骨盤底筋訓練。 ・薬物療法：抗コリン薬（オキシブチニン、プロピベリン、ソリフェナシン、イミダフェナシン、トルテロジン、フェソテロジンなど）とβ3作動薬（ミラベグロン、ビベグロン）が第一選択。β3作動薬は排尿筋のβ3受容体を刺激して膀胱を弛緩させ、蓄尿量を増やす。 ・難治例：A型ボツリヌス毒素の膀胱壁内注入、仙骨神経刺激療法など。

抗コリン薬の注意点

・副作用：口渇、便秘、残尿増加・尿閉、かすみ目、認知機能の低下（特に高齢者）など。 ・禁忌：閉塞隅角緑内障、尿閉、重症筋無力症、麻痺性イレウスなど。 ・排出障害（残尿）がある患者には慎重に投与する。そのため投与前後に残尿を確認する。