墨汁に浮かぶ白い輪―ステロイド内服中の多発結節影とクリプトコックスの「検査の個性」

所見の整理

・65歳女性。関節リウマチに対し、5年前から抗リウマチ薬と副腎皮質ステロイドを内服している。細胞性免疫が落ちた状態であり、日和見感染症が起こりやすい背景である。 ・1週間前からの全身倦怠感と、3日前からの37℃台の微熱。呼吸数14/分、SpO2 97％と呼吸状態は保たれ、呼吸音にも異常はない。臨床像は比較的軽く、全身状態の割に画像所見が目立つタイプである。 ・白血球7,300と正常範囲で、CRP 2.6 mg/dLと軽度上昇にとどまる。細菌性肺炎を思わせる強い炎症所見はない。 ・胸部エックス線写真で右下肺野に多発結節影がある。胸部CT（A）では右下葉に複数の結節があり、一部は内部に空洞を伴う。 ・気管支肺胞洗浄〈BAL〉液の墨汁染色（B）で、黒い背景の中に白く抜けた円形の菌体がみられる。菌体の周囲には厚い透明な帯（莢膜）がある。

診断へのプロセス

免疫抑制状態の患者に空洞を伴う多発結節影がみられた場合、鑑別に挙がるのは肺結核症、肺クリプトコックス症、肺アスペルギルス症、ムーコル症（接合菌症）、ノカルジア症、敗血症性肺塞栓などである。墨汁染色は、背景の墨の粒子が莢膜の中に入り込めないことを利用して、莢膜を白い輪郭として浮かび上がらせる染色法だ。莢膜をもつ円形の酵母様真菌が見えれば、Cryptococcus neoformans と判断できる。以上から、診断は肺クリプトコックス症（クリプトコックス肺炎）である。

設問の考え方

本問では、クリプトコックス症の感染経路、診断に使う検査、予防法、原因菌種を問うている。特に、真菌症なのにβ-D-グルカンが上がりにくいという点と、血清抗原（莢膜多糖であるグルクロノキシロマンナン抗原）の検出が診断に有用であるという点の対比が重要である。

クリプトコックス症の概要

・原因菌：Cryptococcus neoformans（ほかに C. gattii）。莢膜をもつ酵母様真菌である。ハトなど鳥類の糞や、それで汚染された土壌に多く存在する。 ・感染経路：経気道的な吸入による外因性感染。ヒトからヒトへはうつらない。 ・好発者：HIV感染症（とくにCD4陽性T細胞数が100/μL未満）、副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬の使用者、血液悪性腫瘍、臓器移植後、糖尿病などの患者。ただし、健常者にも肺クリプトコックス症は起こりうる。 ・病型：肺クリプトコックス症と、中枢神経系へ播種してクリプトコックス髄膜炎（亜急性〜慢性の髄膜炎）を起こす病型が重要である。肺病変を見たときは、髄膜炎の合併の有無を評価する（髄液検査など）。

画像所見

胸膜直下に好発する単発または多発の結節影・腫瘤影で、空洞を伴うことがある。同じ肺葉内に複数の結節が集まる像もよくみられる。臨床症状が軽く、画像で偶然見つかることも多い。

診断

・墨汁染色：髄液やBAL液などで、莢膜が白く抜けた円形の菌体を確認する。 ・血清・髄液のクリプトコックス抗原（グルクロノキシロマンナン抗原）：感度・特異度が高く、診断的価値が大きい。 ・培養、病理組織：組織ではムチカルミン染色で莢膜が赤く染まる。Grocott染色でも菌体を確認できる。 ・β-D-グルカン：上昇しにくい（ムーコル症も同様）。

治療

・肺クリプトコックス症（髄膜炎がない場合）：フルコナゾールなどのアゾール系を内服する。 ・髄膜炎・重症播種例：アムホテリシンB（リポソーム製剤）＋フルシトシンで導入療法を行い、その後フルコナゾールで地固め・維持療法を行う。

主な真菌・真菌様病原体の検査の整理

・カンジダ：β-D-グルカン上昇。 ・アスペルギルス：β-D-グルカン上昇、ガラクトマンナン抗原陽性。Grocott染色で鋭角分岐する有隔菌糸。 ・ニューモシスチス：β-D-グルカン上昇、KL-6上昇。予防にはST合剤。 ・クリプトコックス：β-D-グルカンは上昇しにくい。グルクロノキシロマンナン抗原陽性。墨汁染色で莢膜。 ・ムーコル：β-D-グルカンは上昇しにくい。幅広く隔壁の乏しい菌糸が直角に近い角度で分岐する。